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09280•9844-44 FAX 
09280•9844-479 
• 
Luitpold 
Apotheke 
o 
95137 
Bad 
Steben 
..bestellung@medikamente-per-klick.de 
Ich 
beauftrage 
die 
Luitpold 
Apotheke 
– 
medikamente-per-klick.de 
– 
mit 
der 
Abgabe 
folgender 
Medikamente: 


Name 
des 
Medikamentes 
PZN 
(falls 
bekannt) 
Menge 
Preis 
((Name des Medikamentes, <Row 1>)) 
((PZN (falls bekannt), <Row 1>)) 
((Menge, <Row 1>)) 
((Preis, <Row 1>)) 
((Name des Medikamentes, <Row 2>)) 
((PZN (falls bekannt), <Row 2>)) 
((Menge, <Row 2>)) 
((Preis, <Row 2>)) 
((Name des Medikamentes, <Row 3>)) 
((PZN (falls bekannt), <Row 3>)) 
((Menge, <Row 3>)) 
((Preis, <Row 3>)) 
((Name des Medikamentes, <Row 4>)) 
((PZN (falls bekannt), <Row 4>)) 
((Menge, <Row 4>)) 
((Preis, <Row 4>)) 
((Name des Medikamentes, <Row 5>)) 
((PZN (falls bekannt), <Row 5>)) 
((Menge, <Row 5>)) 
((Preis, <Row 5>)) 
((Name des Medikamentes, <Row 6>)) 
((PZN (falls bekannt), <Row 6>)) 
((Menge, <Row 6>)) 
((Preis, <Row 6>)) 


Für 
rezeptpflichtige 
Medikamente 
füge 
ich 
dieser 
Bestellung 
________ 
(Anzahl) 
Rezepte 
bei. 
(Achtung: Bitte deutlich schreiben, sonst können wir Ihre Bestellung nicht schnell bearbeiten) 


Achtung: 
Bitte 
deutlich 
schreiben, 
sonst 
können 
wir 
Ihre 
Bestellung 
nicht 
schnell 
bearbeiten! 


Krankenkasse 
Versicherungsnummer 
Geburtsdatum 
_____________________________ 
(Krankenkasse) 
_____________________________ 
(Versicherungsnummer) 
_____ 
. 
_____ 
. 
__________ 
(undefined) 
(undefined) 
(undefined) 
Ich 
wünsche 
die 
folgende 
Zahlungsart 
(zutreffendes 
bitte 
ankreuzen): 


Pro Bestellung werden 2,85 € Versandgebühren erhoben. Die Lieferung erfolgt versandkostenfrei ab einem Warenbestellwert von 10 € brutto oder der 
Vorlage eines rechtsgültigen Rezeptes. (Die Nachnahmegebühr ist stets vom Bestellenden zutragen). 

Die Stundung erfolgt in der Regel für 6 Monate. Ein Verzicht auf die Rezeptgebühr oder eine dauerhafte Stundung sind uns gesetzlich untersagt! 

Bitte beachten Sie, dass dieser Ausdruck lediglich eine Arbeitserleichterung für die Bestellung individuell benötigter Arzneimittel darstellt. Bitte wenden Sie 
sich für die Feststellung Ihres Arzneimittelbedarfes an Ihren Arzt. 

Die Lieferung erfolgt zu den mir bekannten Lieferbedingungen. Auf Wunsch senden wir Ihnen die AGB auch gerne zu. 
(http://www.medikamente-per-klick.de/shop/cms/frontend/footer/agbs.html) 
(Ort, Datum) 


. 
Lastschrift 
(: Lastschrift) Deaktiviert
. 
Scheck 
(: Scheck) Deaktiviert
. 
Nachnahme 
(+ 
3,60 
€ 
+ 
2,00 
€) 
(: Nachnahme) Deaktiviert
. 
Rechnung 
(: Rechnung) Deaktiviert
. 
Ich 
bitte 
um 
Stundung 
der 
halben 
Rezeptgebühr!!! 
(checkbox) Deaktiviert
(Kundennummer) 
Rechnungsadresse: 
_______________________ 


(Kundennummer) 
(Vor- und Nachname) 


Vor-und 
Nachname 
(Straße) 
Straße 
(PLZ o Ort) 
PLZ 
o 
Ort 
(Telefon / Telefax) 
Telefon 
/ 
Telefax 
(E-Mail) 
E-Mail 


Bankverbindung 
bei 
Lastschrift 
(Bankverbindung bei Lastschrift) 
Bankleitzahl: 
____________________________ 
(Kontonummer) 
Kontonummer: 
____________________________ 
(Name der Bank) 
Name 
der 
Bank: 
____________________________ 


Die 
Ermächtigung 
zum 
Einzug 
der 
Rechnungen 
wird 
hiermit 
erteilt 
Die 
Einzugsermächtigung 
gilt 
bis 
zum 
Widerruf. 


Lieferanschrift: 
. 
einmalig 
(: einmalig) Deaktiviert
(falls 
abweichend) 
. 
dauerhaft 
(: dauerhaft) Deaktiviert
(Vor- und Nachname) 


Vor-und 
Nachname 
(Straße) 
Straße 
(PLZ o Ort) 
PLZ 
o 
Ort 
(Telefon / Telefax) 
Telefon 
/ 
Telefax 
(E-Mail) 
E-Mail 


Ort, 
Datum 
Unterschrift