Kostenübernahme gescheitert

    Hallo lieber Insulinclub,


    ich bin seit März 2010 Typ 1'er, und mein DM wurde bis Januar diesen Jahres per ICT behandelt. Mein DiaDoc hat dann vorgeschlagen, auf die Pumpentheraphie umzusteigen, was auch relativ fix geklappt hat. Seit ca. 2 Wochen trage ich nun meine Paradigm Veo 554 und genieße die Vorzüge ^^


    Als ich heute in meinen Briefkasten geguckt hatte, befand sich darin ein Brief meiner KK (AOK). Als ich ihn las, traf mich fast der Schlag.


    Darin steht, dass der Antrag abgelehnt wird, genauer gesagt "eine Versorgung mit einer Insulinpumpe nicht begründbar " ist.


    Als Gründe werden
    1.) "Kein Einklang zwischen hohem HB1Ac und normoglykämischen Werten im BZ-Tagebuch und Messgerät" und
    2.) eine ungenaue Tagebuchführung genannt.


    Ich gebe zu, dass ich bezüglich des Tagebuchs ein wenig schlampig gewesen bin, bevor ich meine Pumpe bekam,aber die Motivation kam mit der Umstellung schlagartig zurück, und meine Werte sind mit Pumpe so gut wie nie.


    Nun meine Fragen:


    1.)Welche Möglichkeiten bleiben mir jetzt?
    2.)Ich habe keinen Rechtshelfebescheid erhalten. Wie lange beträgt jetzt die Widerspruchsfrist?
    3.) Wie stehen die Chancen, mich zu beweisen, indem ich nach Ablauf meiner eigentlichen Probezeit (April 2011) einen besseren HBA1c und bessere Werte im allgemeinen nachweisen kann?


    Mit freundlichen Grüßen


    Toke

    Zitat von Toke;330568


    1.) "Kein Einklang zwischen hohem HB1Ac und normoglykämischen Werten im BZ-Tagebuch und Messgerät" und


    Das versteh ich nicht??


    Wie ist denn dein HBA1c??

    Zitat von erwins75;330569

    Das versteh ich nicht??


    Wie ist denn dein HBA1c??



    Mein HBA1c wurde das letzte Mal im KH gemessen, bevor ich meine Pumpe bekam, dort war er bei 9%. Das Seltsame dabei ist nur, dass ich in den letzten 6-9 Wochen eher normale Werte hatte, bei dem ein so hoher HBA1c nicht rauskommen könnte. Ich habe meine BZ-Werte so zur KK geschickt, wie ich sie gemessen hatte, im überwiegend normalen Bereich.

    Hat denn die AOK keine Probezeit vor dem Anlegen Deiner Pumpe bewilligt??

    Ich finde es merkwürdig, dass der Bescheid nach 2 Wochen Tragezeit schon gekommen ist.

    Du kannst doch Widerspruch einlegen, Dein Diadoc sollte gut begründen warum die Pumpentherapie so wichtig ist und wie sich die Werte innerhalb der Tragezeit verbessert habe. Natürlich ist Voraussetzung, dass Deine Tagebücher mit dem Hba1c übereinstimmen.

    LG
    tionja

    „Es spielt keine Rolle, ob das, woran du glaubst, zutrifft. Entscheidend ist, ob es dir hilft.“

    Zitat von tionja;330575

    Hat denn die AOK keine Probezeit vor dem Anlegen Deiner Pumpe bewilligt??

    Ich finde es merkwürdig, dass der Bescheid nach 2 Wochen Tragezeit schon gekommen ist.



    Sobald ich weiß, hat mein DiaDoc ein Dawn-Phänomen, die Ausschöpfung aller anderen Maßnahmen einer ICT sowie die schlechte Einstellbarkeit bzw. flexiblen Lebensumstände als Begründung angegeben.


    Seitens der AOK ist das die erste Stellungnahme, die ich bekomme. Am 14.01. wurde der Antrag laut AOK gestellt, an diesem Tag habe ich eine technische Einweisung in die Pumpe erhalten, und 1 Woche später wurde stationär die Anlegung und Einstellung vorgenommen.


    Wenn ich Widerspruch einlege, und nach 2 monaten mein HBA1c besser wäre,
    gäbe es dann eine Chance, dass die KK umlenkt? Oder ist dieser Vorteil nach der vorheriger Ablehnung nicht sehr bedeutsam?


    LG


    Toke

    Bei mir war es so, dass erst die schriftliche Bewilligung zur Probezeit abgewartet wurde, bevor überhaupt an Einstellung Anlegen der Pumpe oder ähnliches zu denken war.

    Der Antrag für die Pumpe wurde Ende November gestellt und es hat bis Ende Janzuar gedauert, bis überhaupt die 3 Monate Probetragen genehmigt wurden, in denen im mich beweisen muß.

    Von daher bin ich mir gar nicht sicher wo der Haken bei Dir ist, vielleicht hätte man erst die Probezeitbewilligung abwarten müssen, denn wer zahlt denn dann die Zeit in der Du die Pumpe nun trägst?

    LG
    tionja

    „Es spielt keine Rolle, ob das, woran du glaubst, zutrifft. Entscheidend ist, ob es dir hilft.“

    Als ich die Pumpeneinweisung bekam, sagte mir mein DiaDoc, dass ich spätestens zum Ende der Probezeit Antwort erhalten werde, ob meine KK die Kosten übernimmt. An diesem Tag hieß es auch, das ich 2 Tage später stationär aufgenommen werden soll, um die Pumpe angelegt zu bekommen. Dadurch habe ich angenommen, dass erst einmal alles glatt geht.


    LG


    Toke

    Im Klartext: Dein Onkel Doc hat dir die Pumpe verpasst ohne eine Einwilligung der Krankenkasse abzuwarten? Komische Arbeitsweise :confused:

    Wie war dein Wochenende? - Hell, Dunkel, Hell, Dunkel, Montag!

    ich würde erstmal wiederspruch einlegen *denk...
    du hast ja auch ein paar neue zahlen wenn ich das richtig mitbekommen habe!?


    die KK zahlen leider immer weniger *seuftz
    gegen das meiste muss man meist nen wiederspruch einlegen...
    selbst bei kuren


    hatte letztes jahr selbst probs mit meiner KK wegen pumpenwechsel...
    wollten die auch nicht machen. nach ein paar persöhnlichen auftritten und telefonaten gings dann doch

    Ich bekam meine Pumpe ja auch wegen der Schwangerschaft. Mein Doc hat auch keine Bewilligung fürs Probetragen eingeholt. Warte nun seit Okt ´10 auf die Genehmigung, bzw Ablehnung der KK. Im Nov hat mein Doc ne ausführliche Begründung an die KK geschickt. Hatte im Jan. Probleme weil Medtronic erst mit Genehmigung wieder Verbrauchsmaterial schicken wollte. Ein Anruf bei der Vertreterin der Firma, und es klappte wieder. Hab dann die Kasse angerufen und gefragt woran es denn liegt, das sie keine Entscheidung treffen. Dort wurde mir gesagt das mich bald ein Brief erreichen wird.. Der kam auch mitte Jan.. mit nem Fragebogen, wielange ich DM hätte, warum ich die Pumpe will, wo ich mein Verbrauchsmaterial bestelle, wo ich auf die Pumpe umgestellt wurde.. Lesen die eigentlich auch mal die Arztberichte???? Und ich mußte alle Tagebücher hinschicken. Seitdem hab ich nix mehr von denen gehört. Ist es normal, das die fast 5 Monate brauchen um ne Entscheidung zu treffen???
    Toke ich hoffe das Du die noch überredet kreigst und Deine Pumpe behalten darfst.

    es ist meines erachtens völlig klar, dass der hohe hba1 nicht zu den den guten werten aus dem tagebuch und dem messgerät passt, denn der hba1 war vor der pumpe und die guten bz-werte laufen seit anlegen der pumpe.
    nun ist man immer abhängig von den sachbearbeitern und deiner hat wahrscheinlich keine ahnung von diabetes und diabetestherapie. könnte heißen, der sachbearbeiter arbeitet nach festgelegten vorgaben, z.b. hoher hba1 und gute werte im messgerät passen nicht zusammen also pumpenablehnung.
    meiner meinung nach, muss du mit hilfe des diadocs nur an einen sachbearbeiter kommen, der den zusammenhang richtig deutet, dann hast du die besten chancen auf pumpengenehmigung.
    also ran ans telefon und mit geduld und beharrlichkeit jemanden suchen, der den von mir oben genannten zusammenhang versteht und somit die dringende notwendigkeit einer pumpentherapie.
    ps: hab ich mich verständlich ausgedrückt? bin grad bz-mäßig etwas knapp, hab schon gegessen,aber tippe hier grad während der bz-normalissierung rum und bin dan oft noch etwas tüdelig.:D

    Es ist wie es ist

    Hi Leute,


    ich habe heut mit meinem DiaDoc gesprochen und wir haben Widerspruch eingelegt, mit dem Argument, dass alle Punkte, die mir von meiner KK angekreidet wurde, vor der Pumpentherapie war und nach ersten jetzigen Erkenntnissen nicht mehr aktuell sind.Ich trage die Pumpe zwar noch nicht einmal einen Monat, aber meine Lebensqualität ist seit dem sehr gestiegen. Und meine Motivation, mich um meinen DM zu kümmern um z.B. Folgeerkrankungen, etc. zu vermeiden, ist so groß wie nie^^


    Ich messe meinen BZ mindestens 5 Mal/Tag, mein HBA1c ist in den letzten 3 Wochen von 9,5 auf 7% gesunken und ich hoffe, dass nach erneuter Überprüfung ich meine Pumpe bewilligt bekomme.


    Lg


    Toke

    na also, herzlichen Glückwunsch!
    Das Wichtigste bei der Sache ist: nicht aufgeben!
    So wie du eben geschrieben hast, ist das doch der beste Beweis, dass die Pumpe für eine gute Einstellung sehr wichtig ist. Du kannst ja auch ein bissele auf "drohenden Folgeerkrankungen" wg verweigerter Versorgung machen. Das kostet eine KK viel mehr als die Pumpe.
    Wenn es sehr lange dauert mit der Bearbeitung: nerven, nachfragen, nachfragen, nachfragen. Habe ich auch gemacht und am Ende hab ich nach fast 5 Monaten meine Pumpe bekommen.
    Viel Glück noch!

    Hallo an alle da draußen,


    wollte meinen Beitrag mal wieder aktualisieren. Habe jetzt fast 1 Monat auf die Antwort meiner KK gewartet und ziemlich gute Werte dank meiner Pumpe erzielt. Eben fand ich den lang ersehnten Brief in meiner Post. Leider musste ich feststellen, das meine Pumpe erneut abgelehnt wurde x(


    Am Anfang wurden mir die detaillierten Entscheidungsgründe mitgeteilt, diese bestanden aus 1 1/2 Seiten Paragraphen des Sozialgesetzbuches.Danach kamen einige allgemeine Sachen. Außerdem wurde mit dem Argument begründet, dass "nicht zu beurteilen ist, ob bei engmaschigerer Blutzuckerkontrolle unter ICT nicht diesselbe Stoffwechselverbesserung wie unter der Insulinpumpentherapie eingetreten wäre."


    Bin mir nicht sicher, was ich jetzt machen soll, hat jemand Erfahrungen diesbezüglich oder einen Rat für mich?


    LG


    Toke

    Hallo Toke!


    Ich würde wahrscheinlich wieder Einspruch einlegen.
    Nicht aufgeben. Ich hoffe du bekommst die Pumpe
    doch noch genehmigt.:6yes:


    Auf der anderen Seite versteh ich auch die Kranken-
    kasse. Woher soll die denn wissen ob du nicht mit
    mehr Kontrolle auch bessere Werte erreicht hättest.

    Liebe Grüße vom
    mistpfützenfrosch Jana

    Widerspruch einlegen und bis zum sozialgericht gehen... Allerdings brauchst Du einen langen Atem... Und auf keinen Fall die Pumpe abgeben... Nimm Dir aber bitte für das Sozialgericht nen Anwalt... Die erste Instanz beim Sozialgericht ist kostenfrei...

    Ich kann die KK auch verstehen... Du hast erst seit einem Jahr Diabetes und bist noch in der Remmi, da wird evtl.häufiger abgelehnt. Zum Zweiten ist es auch sehr vor der KK bzw. Deinem Sachbearbeiter der KK abhängig... Wenn dem z. Bsp. Deine Nase nicht paßt, dann bekommst Du eben nicht das was Du möchtest... Oder Du mußt eben dafür kämpfen... In der Remmi kann ich auch mit der ICT gute Werte erzielen...

    Wenn Du allerdings weiterhin nicht vernünftig dokumentierst, dann brauchst Du auch keinen Widerspruch einlegen... Denn für die K und auch den MDK ist eine vernünftige Dokumentation das A und O... Wenn die KK und der MDK sehen,daß Du aufgrund der Doku auf Deine Werte vernünftig rreagierst, alle BE´s und alle außerordentlichen Ereignissen, wie z. Bsp. Hypooder Hyperglykämie mit Ketonen, Sport, Infekt, etc., pp., reagierst, dann ist ein großer Schritt in Richtung Pumpe getan... Denn Voraussetzung für eine Pumpe ist eine gut ICT, die auch gut und schlüssig begründet ist...

    Da allerdings Deiner Berichterstattung nach das Pferd wahrscheinlich von rückwärts aufgezäumt wurde, wird es jetzt schwierig, alles in die richtige Bahn zu lenken... Jetzt muß Dein DiaDoc hieb und stichfeste Begründungen für die Pumpe liefern, denn sonst droht die komplette Ablehnung...

    Durch die Begründung der KK in beiden Ablehnungen mit der mangelhafzen Dokumentation, ist für die KK leider nicht ersichtlich, wie Du in bestimmten Situationen ( Sport, Hypoglykämie, Hyperglykämie, Infekt, usw.) reagiert hast. Für KK und MDK ist leider eine lückenlose Dokumentation mit Bolus-Insulin, Basalinsulin und die Reaktion auf diese genannten Situationen sehr wichtig. Denn auch die Pumpe kann einen Defekt haben und dann ist dieBeherrschung der ICT immens wichtig..

    Viel Erfolg beim Kampf für die Pumpe und berichte uns weiterhin..

    Liebe Grüße aus Oberbayern

    Yvonne

    :thumbsup: „Wer seine Meinung nie zurückzieht, liebt sich selbst mehr als die Wahrheit.“
    Joseph Joubert :thumbsup:

    ich drück dir auch alle daumen, dass du deine pumpe doch noch genehmigt bekommst.


    aber ich kann einfach nicht verstehen, wie dein arzt dir dir pumpe schon anlegen konnte, ohne die antwort der KK abzuwarten.
    das verstehe ich nicht.:confused:
    wer übernimmt den die kosten dafür gerade?


    ich dachte immer, es wäre der normale weg erst der antrag, dann die zusage von der KK...dann das anlegen der pumpe.


    den verstehen kann ich dir KK schon.
    wie yvonne schon sagt, die wollen sehen, ob du ICT beherrscht.
    wie du deinen BZ unter ICT behandelst.
    und das sehen sie ja nun nicht, da du die pumpe schon trägst.


    aber wie gesagt, ich drück dir alle daumen, dass es doch noch klappt!!!!:6yes:

    liebgruss
    eni


    “We cannot change the cards we are dealt, just how we play the hand.”
    -Randy Pausch-

    Welche Gründe für die Pumpe hatte denn dein Doc im 1. Antrag an die KK aufgeführt?
    Wenn die so larifari formuliert sind und nicht belegt werden können anhand von Tagebüchern ist die Ablehnung kein Wunder in den heutigen "Sparzeiten"

    Gelassenheit ist eine anmutige Form von Selbstbewusstsein!
    (Marie von Ebner-Eschenbach)