Krankenkassen, die das FreeStyle Libre (nicht) übernehmen & Argumentationshilfen für Anträge

https://suesshappyfit.blog/201…g-beim-freestyle-libre-2/

und hier noch was zur Kostenübernahme von 2.0

Ich weiss nicht, ob es interessant ist bzw. notiert werden soll.

Ich bin bei der KKH (noch) und die haben eine Satzungsänderung gehabt. Haben sie bisher alle Kosten übernommen für die Libre Sensoren (ausser der gesetzlichen Zuzahlung natürlich), wurde im Dezember die Satzung geändert.

Ab 1.1.2019 werden nur noch 36 Euro je Sensor alle 2 Wochen übernommen - die Differenz muss man selbst zahlen.

Ich habe da noch mal explizit nachgefragt und es verhält sich genau so. Die nette Dame am Telefon der KKH meinte, die Sensoren seien eine freiwillige Leistung und das wurde so eben beschlossen. Ich sollte doch mal mit meiner Diabetologin reden, wie es mit einem Dexcom wäre, das wäre im Hilfsmittelkatalog.

Abgesehen davon, das ich als insulinpflichtiget T2 kaum ein Dexcom bekomme werden, finde ich den Vorschlag echt witzig (auch wenn sie es gut gemeint hat), wenn man die Kosten vergleicht.

War bei mir ja nicht anders. Libre auf keinen Fall, aber das teure Dexcom war gar kein Problem.
Ich würde es trotzdem einfach mal beantragen.

Zitat von Cassiopeija

Ab 1.1.2019 werden nur noch 36 Euro je Sensor alle 2 Wochen übernommen - die Differenz muss man selbst zahlen.

Ich habe da noch mal explizit nachgefragt und es verhält sich genau so. Die nette Dame am Telefon der KKH meinte, die Sensoren seien eine freiwillige Leistung und das wurde so eben beschlossen. Ich sollte doch mal mit meiner Diabetologin reden, wie es mit einem Dexcom wäre, das wäre im Hilfsmittelkatalog.

Lass dir vorrechnen, wieso die Differenz in deinem Fall so hoch ist. Weil du gemäß §6 Absatz 6 Satz 1-3 der Hilfsmittelrichtlinie nur MEHRKOSTEN selbst zu tragen hast. 36€ für 14 Tage sind Teststreifen für gerade mal 2,50€/Tag. Da dürften die meisten insulinpflichtigen drüber liegen. Kannst ja deine Messfrequenz vor dem Libre als Grundlage einer "Alternativkalkulation" bemühen.

Und dass die Listung im Hilfsmittelkatalog in diesem Fall bedeutungslos ist hat das BSG unter https://openjur.de/u/169002.html klargestellt.

Zitat

Die Annahme des Berufungsgerichts, der Ausschluss ergebe sich aber daraus, dass die streitige Therapie-Liege nicht im Hilfsmittelverzeichnis der Spitzenverbände der Krankenkassen gemäß § 128 SGB V enthalten sei, widerspricht der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG), die zu ändern kein Anlass besteht (vgl BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 16, 20 und 27 - 3. Senat - sowie SozR 3-2500 § 33 Nr 25 - 8. Senat -). Danach haben die Spitzenverbände der Krankenkassen keine gesetzliche Ermächtigung erhalten, durch das Hilfsmittelverzeichnis ihre Leistungspflicht gegenüber den Versicherten im Sinne einer "Positivliste" abschließend festzulegen.

Zitat von Grounded

Lass dir vorrechnen, wieso die Differenz in deinem Fall so hoch ist. Weil du gemäß §6 Absatz 6 Satz 1-3 der Hilfsmittelrichtlinie nur MEHRKOSTEN selbst zu tragen hast. 36€ für 14 Tage sind Teststreifen für gerade mal 2,50€/Tag. Da dürften die meisten insulinpflichtigen drüber liegen. Kannst ja deine Messfrequenz vor dem Libre als Grundlage einer "Alternativkalkulation" bemühen.

Das ist kein persönlicher Betrag und glt für alle KKH Mitglieder ab 1.1.19. Man hat eine Satzungsänderung gemacht, die ab dem neuen Jahr gültig ist. In der Satzungsändrung steht aber witzigerweise:

"4. ... Die Übernahme der Kosten für Sensoren ist begrenzt auf den Höchstbetrag von 36 Euro je Sensor alle zwei Wochen, jedoch maximal auf die Höhe der tatsächlichen Kosten. ... "

Die Frage, ob man da etwas machen könnte, wurde allerdings verneint und eben das Dexcom angeboten. Ich werde nach den Feiertagen nochmal mit denen telefonieren. Die Teststreifen würden allerdings weniger kosten. Ich lag immer so bei ca. 500-600 pro Quartal. Das ergibt beim günstigsten Lieferanten (ca. 20 € die Dose) bei 600 Stck. ca. 240 €. Bei Libre Sensoren pro Quartal wären es aber ca. 360 €. Das Argument fällt schon mal flach..

240 vs. 360€ sind je Quartal (7 Sensoren) etwa 17€ Aufpreis. Aktuell ists 34 vs 59€, also 25€ "Pauschale". Ich lag damals eher bei 6-7 Messungen am Tag. Zudem darfst du dich fragen, ob die Kasse tatsächlich 60€/Sensor bezahlt.

Zudem lese ich in der Hilfsmittelrichtlinie nicht, dass Pauschalierungen von DIR akzeptiert werden müssen. Die Kasse kann in die Satzung auch reinschreiben "die Erde ist eine Scheibe", das ist keine Rechtsgrundlage.

Ich würd Widerspruch einlegen, auf das BSG Urteil und die Hilfsmittelrichtlinie verweisen, begründen wieso DIR der Sensor statt Streifen sehr hilft und sehen was passiert. Mit dem Hinweis, dass dir ein echtes CGM zwar eine "konti-Messung" wie das Libre gestattet, aber außer Mehrkosten keinen Vorteil gegenüber dem Libre bringt. Es sich somit beim Libre um eine wirtschaftliche Lösung handelt.

Edit: Bitte die Kasse darum, dass deine ausführliche Begründung bei "erneut negativem Bescheid" unverzüglich an den Widerspruchsausschuss weitergeleitet wird damit du einen rechtsmittelfähigen Bescheid bekommen kannst.

Klagen vorm Sozialgericht sind in der ersten Instanz grundsätzlich ohne Pflicht für einen Anwalt und für Patienten kostenlos. Werden Gutachter einbestellt kanns zu Kosten kommen - nur "wozu" in deinem Fall. Klagen können zudem "mündlich zur Niederschrift" beim zuständigen Sozialgericht durch einen Rechtspfleger aufgenommen werden. Brauchst nur deine Unterlagen, Formalfehler deinerseits sind damit ausgeschlossen.

Grounded

Vielen Dank für Deine ausführlichen Kommentare. Dann werden ich das mal nach den Feiertagen gleicxh mal in Angriff nehmen. Auf deren Reaktionen bin ich gespannt. Allerdings werde ich nicht soweit gehen und eine Klage vor dem Souialgericht einreichen. Da wechsel ich dann lieger die KK, da muss ich mich weniger rum ärgern.

In einem PDF von Abbott ist die von den KK's, die die kompletten Kosten übernehmen auch gleich mehrere aufgeführt, die das Libre 2 übernehmen (laut Abbott gibts auch keine Preisunterschiede) und die Schwenniger finde ich ganz interessant. Kassenübersicht Stand 01.12.2018

Ich würde beides erwägen. Weil: Wenn du das Libre weiter nutzt, entstehen DIR Mehrkosten. Diese kannst du ggf. einklagen. Wenn die Kürzung bzw. Pauschalierung unzulässig ist - warum sich nicht wehren?

Hatte damals Ende 2014 als einer der ersten das Libre. Erst wurde nichts gezahlt, dann ein Jahr Pauschale, dann wieder nichts. Und die Pauschale kam natürlich erst ab dem Tag, wo die Pauschale gemäß Pressemittelung gelten sollte. Als ob sowas ein Sozialgesetzbuch ersetzt. War im Dauerwiderspruch, die Kasse hat verzögert und auch gepennt. Nach 2 Jahren und Klageandrohung wurde auf einmal die Pauschale doch rückwirkend und ab Tag 1 bezahlt, vermutlich weil die ersten Klagen auf Zahlung des Libre durch waren (SG Konstanz damals glaub ich). Ich mein die TK hatte damals 90€ Pauschale bzw. 45€/Sensor. Geklagt hätte ich natürlich auf den vollen Betrag - ich konnte meine für mich normale Messfrequenz ganz gut nachweisen.

Und da viele Kassen das Libre erstatten stellt sich durchaus die Frage, warum sich deine quer stellt. Alle Kassen arbeiten nach dem selben Sozialgesetzbuch und der selben Hilfsmittelrichtlinie. Hier gehts um ein Hilfsmittel und nicht "therapeutisches Tanzen" oder "akkupunktiere deinen Diabetes weg". Wissenschaftlich unhaltbarer Blödsinn wie Homöopathie kann jedoch eine Satzungsleistung der Kasse sein, zusätzlich(!) zum Versorgungsanspruch aus dem Sozialgesetzbuch. Du hast allerdings einen Sensor beantragt (der auf einem physikalischen Messprinzip beruht sowie ein CE zertifiziertes Medizinprodukt ist) und keine esoterische Glaskugel, die alle 14 Tage erneuert werden muss. Daher ist erstmal egal was in der Satzung steht, da sich deine Ansprüche aus dem Sozialgesetzbuch und nachfolgenden Regelwerken ableiten.

Hatte damals ziemlich viel zeit investiert um mich in den Sch***** einzuarbeiten. Und gelernt, dass die Kassen vieles machen, aber ganz sicher nicht ins Sozialgesetzbuch schauen. Sondern typisch Sachbearbeiter haben, die bestenfalls ihren Chef fragen und ansonsten alles ablehnen, was nicht explizit im Hilfsmittelverzeichnis steht. Vermutlich melden sich dann 90% der Antragsteller auch nicht mehr.

Ich kenne mich natürlich nicht so gut aus wie Du. Ich habe im Kopf, dass das Libre eine freiwillige Kassenleistung ist, bei einem CGM sieht das anders aus.
Viele KK's haben ihre Satzung geändert, um das Libre zu zahle. Warum, wenn es einem doch zusteht?

Ich werde mich da wohl etwas ein arbeiten müssen, wenn ich klagen will. Ich frage mich halt, ob der Aufwand an Arbeit, Ärger und Zeit sinnvoller ist, als ein Kassenwechsel.

Ich kann Dich verstehen, es war ja auch eine lange Zeit und damit eine grössere Summe, die Du zu fordern hast, Bei mir fällt es ab Januar an. Wechsle ich dann zügig die Kasse, kommen da vielleicht irgendwas zwischen 48 -96 € zusammen. Natürlich versuche ich erstmal mit denen zu reden und einiges unter die Nase zu reiben. Vor allem aber ihre eigene Formulierung, die ja eine komplette Übernahme nicht mal ausschliesst.

Wie auch immer, vielen Dank für die Tipps und ein frohes Fest Dir und Deiner Familie.

Irgendwie sind die bei der KKH nicht ganz sauber. Jetzt kam ein zweites Schreiben. Man soll die Bestellung bei Abbott erstmal komplett selbst bezahlen und dann die Rechnung einreichen, dann würde de Anteil der KKH einem auf das anzugebene Konto überwiesen. Das sind 13 Sensoren - also erstmal 780€ zahlen um dann 468 davon zurück zu bekommen. Da gehört aber eine dickes Minus und eine Warnung bezüglich der KKH in die Liste.

780€ - das zahlt sicherlich jeder mal schnell aus der Portokasse... Und wer weiß, ob die 468€ davon dann bis zur nächsten Zahlung auch wirklich da sind.

Ich drück dir die Daumen, Cassiopeija

Normalerweise schickt Abbot immer nur den Vorrat für 3 Monate - sehr merkwürdig, daß Du die komplette Jahressumme vorfinanzieren sollst

Vielleicht meinen Sie ja "jede Teilrechnung erstmal komplett selber bezahlen und dann einreichen"?

Zitat von Cassiopeija

Viele KK's haben ihre Satzung geändert, um das Libre zu zahle. Warum, wenn es einem doch zusteht?

Das frage ich mich auch. Weil es sich beim Libre wie im Urteil des SG Konstanz (https://www.diabetes-und-recht…uch-auf-kostenuebernahme/) um ein Hilfsmittel handelt. Hilfsmittel sind in §33 SGB-V definiert und die Umsetzung dieses Paragraphen ist in der Hilfsmittelrichtlinie konkretisiert.

Die Aussage, dass ein Hilfsmittel gelistet sein muss ist schlicht falsch, weil die Hilfsmittelrichtlinie selbst unter Paragraph 3 Absatz 1 regelt was ein Hilfsmittel ist und welchen Zweck es erfüllen muss. Zudem sagt Paragraph 4 Absatz 1 Satz 1 und 2 selbst, dass ein Hilfsmittelverzeichnis eben NICHT bindend ("abschließend") ist.

Zitat:

Zitat

Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen erstellt gemäß § 139 SGB V ein systematisch strukturiertes Hilfsmittelverzeichnis, in dem von der Leistungspflicht umfasste Hilfsmittel aufgeführt sind. 2 Das Hilfsmittelverzeichnis ist nicht abschließend

Das mit "Leistungspflicht" bedeutet: wenn ein Hilfsmittel sowohl gelistet, als auch geeignet sowie wirtschaftlich sinnvoll und obendrein ärztlich verordnet ist (alle Bedingungen müssen erfüllt sein), dann MUSS die Kasse das zahlen. Der Umkehrschluss, dass etwas nicht gelistetes automatisch nicht bezahlt werden darf ist schlicht Bullshit. Wenn die Kasse Zweifel hat, dann kann die den medizinischen Dienst einschalten und eine Stellungnahme anfordern. Mit der Satzungsleistung wird vermutlich nur die Grundlage gelegt, dass auch der dümmste Sachbearbeiter dieses durchwinkt. Eine interne Verwaltungsanweisung zum "Hilfsmittelverzeichnis" wäre vermutlich genau so ausreichend. Aber eben weniger Meiden-/Pressewirksam.

In der gleichen Richtlinie steht übrigens unter Paragraph 6(6) Satz 1 bis 3 dass DU die Wahl des geeigneten Hilfsmittels hast und bei einem "zu teuren" halt die Differenz zuzahlen musst. Weise nach, dass es angemessen und wirtschaftlich ist - du zahlst nix. Du musst nicht auf Teststreifen zurück wenn du nicht willst. In dem Fall müsstest du halt Mehrkosten zuzahlen. Du kannst z.B. deine mittlere Zahl der Sensorscans als Grundlage einer "Alternativkalkulation" nehmen. Ab 6 Messungen zuzüglich 10% Ausschuss (Fehlmessung) haste vermutlich irgendwas wie Gleichstand.

Leider geht das nicht bei Medikamenten - siehe Tresiba. Da geht leider AFAIK nur "ganz oder gar nicht".

Zitat von Grounded

dann MUSS die Kasse das zahlen

So wie ich das sehe, regeln alle Kassen die Übernahme des Libre über ihre Satzung. Wenn die Kasse zahlen "muss", würden die das doch so nicht machen, denke ich.

Zitat von Grounded

Du kannst z.B. deine mittlere Zahl der Sensorscans als Grundlage einer "Alternativkalkulation" nehmen

Nein, das eben genau nicht. Beim Libre wie auch bei CGM (mir zumindest vom Enlite bekannt) werden für Therapieentscheidungen offiziell blutige Messungen verlangt. Die Anzahl der blutigen Messungen reduziert sich nur deutlichen, wenn man sich an die offiziellen Vorgaben nicht hält.

Und bei den blutigen Messungen hat eigentlich jeder noch alte "Tagebücher" aus der Vor-Librezeit. Zusammen mit HbA1c Werten kann man das wunderbar begründen, warum das Libre sowohl wirtschaftlich wie angemessen ist.

Zudem kannst du die berechtigte Frage stellen, warum "blutige Messungen" verlangt werden. Wenn dir eine Forderung "komisch" vorkommt - einfach deren Rechtsgrundlage erfragen. Weil für die Wirtschaftlichkeit nur die erwartete Anzahl der Messungen relevant ist und nicht "womit".

Glaub übrigens nicht, dass Kassen logisch arbeiten. Meine Mutter hatte in den 70er und 80er Jahren viele Jahre bei einer Krankenkasse gearbeitet, die Lebensgefährtin eines Arbeitskollegen war bis letztes Jahr Sachbearbeiterin und die Frau eines Arbeitskollegen ist immer noch Kassen-Juristin. Es läuft wie in jeder Firma viel "narzisstisch veranlagtes Dummvolk" rum. Gerade in den Chefetagen. Wenn ein "Chef" sagt, dass die Erde eine Scheibe ist, dann hat der Sachbearbeiter das umzusetzen und den Ärger abzubekommen. Und der Jurist muss das am Ende ausbaden....

Ich habe bei meiner alten Kasse genau die Argumente von Grounded benutzt und damit Erfolg gehabt. Als erstes telefonisch, da hat der Sachbearbeiter zum Schluss nur noch gesagt, was das für ein Aufwand für die KK wäre, den Mehrpreis zu errechnen. Aber er wollte sich noch mal erkundigen. Dann habe ich die ganze Argumentation noch mal per Email geschickt, dass ich die Mehrkosten übernehme und die mir bitte die Kosten für die Teststreifen, die ich für 3 Monate benötigen würde, ersetzen sollen. Und siehe da: Einzelfallentscheidung Übernahme der Kosten bis auf den Eigenanteil. Kurz danach dann die Satzungsänderung.
Ich glaube, die nehmen das nur in die Satzung auf, damit sie nicht die Mehrkosten berechnen müssen

Jep, Bürokraten schlägt man mit deren eigenen Waffen. Sobald die was berechnen müssen wirds kompliziert. Was diese Sippe entweder in die Knie zwingt oder angreifbar macht.

Ich hab noch mal mit Abbott telefoniert und man hat mir empfohlen, noch nicht die Krankenkasse zu wechseln, weil man mit KKH noch am verhandeln sei. Die KKH hat diese Reduzierung der Leistung beschlossen, weil das Gerät nicht wie ein CGM einen Kontakt hat und auch nicht warnt. Das neue Libre 2.0 kann das ja und man geht davon aus, das in 1-2 Monaten der Deal mit der KKH steht und sie das Libre 2.0 + Sensoren komplett zahlen.

Dann noch etwas für die Übersicht vorn. Meine Frau arbeitet bei der R+V Versicherung und die haben auch eine BKK. Ich hab da angefragt und ich brauch eigentlich nur ein neues Rezept, da das Libre eine Kassenleistung ist und das voll umfänglich. Die Sachbearbeiterin meinte, das sie Januar oder Februar auch das Libre 2.0 als Kassenleistung anbieten, da es Anfang des Jahres ja offiziell angeboten wird. Das es jetzt nur begrenzt verfügbar ist, ist von Abbott so gewollt, weil sie erst ihre alten Sensoren los werden wollen.