Krankenkassen, die das FreeStyle Libre (nicht) übernehmen & Argumentationshilfen für Anträge

Hallo liebe Community,

vor zwei Wochen habe ich bei meiner KK (IKK) die Kostenübernahme für das Freestyle Libre beantragt. Zusätzlich zu dem Nutzen für mich als User (Nachhaltigkeit im Sinne von Reduzierung von Folgeerkrankungen und den damit verbundenen Kosten) habe ich einen Kostenvergleich mit dem konventionellen messen mit 600/ Teststreifen pro Quartal aufgelistet. Habe auch kurz erwähnt, dass es sich um kein CGM handelt, sondern FGM.

Daraufhin natürlich eine standartisierte Ablehnung erhalten. Es sei nicht im Hilfsmittelverzeichnis aufgelistet, es sei ein CGM. Daraufhin Widerspruch eingelegt, dass es sich um kein CGM, welches rund 600€ im Monat kostet, handelt, sondern lediglich ein neues Messgerät sei.

Mal schauen, was kommt.

Gruß,
Deniz.

Zitat von dnice

Mal schauen, was kommt.

Bitte berichten...

Hi,

mal ne Frage zur TK, muss man für den Antrag irgendetwas spezielles beachten oder reicht Rechnung + Rezept mit Antrag auf Kostenübernahme hin zuschicken?
Könnte man das ganze auch über meinTK online machen, also Rezept einscannen und anhängen oder wollen die das im Original?

Danke!

Zitat von dnice

Hallo liebe Community

[Blockierte Grafik: http://smiles.kolobok.us/artists/viannen/viannen_01.gif]

Zitat von pachi81

Könnte man das ganze auch über meinTK online machen, also Rezept einscannen und anhängen oder wollen die das im Original?

Kannst du alles per email machen.

hilfsmittel-1@tk.de

Schick deine Telefonnummer mit, die melden sich, wenn was fehlt.

Die Diagnose muss noch auf dem Rezept stehen. Und die Kontonummer angeben.

Rechnungen per E-Mail wurden bei mir immer beanstandet und ich musste sie nochmal per Post schicken - denn die TK braucht das "Original" (der PDF-Rechnung von Abbott). Solche Kleinigkeiten nehme ich aber gerne in Kauf, wenn meine KK überhaupt zahlt.

Zitat von sairas

denn die TK braucht das "Original" (der PDF-Rechnung von Abbott)

Sehr witzig.

Aber Spaß beiseite: Die Meldung gab es in der Tat zu Anfang, inzwischen hat es sich herumgesprochen, dass das wenig Sinn macht. Die TK akzeptiert aber sicher eine ausgedruckte Kopie per Postweg (wem das lieber ist) auch.

Zitat von Oktober

Bitte berichten...

Neue Antwort von der IKK bekommen. Die 10 Tage Frist, die ich denen gegeben habe reicht nicht aus und die Bearbeitung läuft weiter.

Anscheinend hab ich mehr bewegt als mit dem ersten Brief. Bin gespannt.

Vielleicht ist das ja doch ganz nützlich mit dem FreeStyle Libre. Habe erst in den letzten Tagen mal bissel mehr darüber gelesen. Und man kann es doch im Prinzip bekommen, unabhängig davon, ob man Pumpenträger ist. (?)

Ich bin jetzt seit dem 1.7. bei der TK und habe Ende Juli das erste Mal eine Libre-Rechnung zusammen mit einem Rezept eingereicht. Schon nach einer Woche bekam ich einen Brief, dass ein Teil übernommen wird und das Geld überwiesen wird. Das ging echt schnell!

Allerdings erstatten die mir nur € 70,- pro Sensor (ich meinte natürlich pro 2 Sensoren!), weil die anscheinend nicht wissen, dass ich im DMP bin. Meine Ärztin meinte, da wäre ich automatisch auch in einer neuen Krankenkasse drin. Scheint wohl nicht so zu klappen. Naja, ich ruf da mal an und kläre das.

Zitat von sonrisa

Allerdings erstatten die mir nur € 70,- pro Sensor, weil die anscheinend nicht wissen, dass ich im DMP bin.

Das müssten 70 Euro für 2 Sensoren sein. Denn für 2 Sensoren als DMP Teilnehmer erhalte ich 95 Euro. Und ein Sensor kostet "nur" 59,90Euro.

Zitat von Grounded

Du solltest Widerspruch einlegen und die Kasse anhand der Hilfsmittelrichtlinie bitten dir die Paragraphen zu nennen, auf deren Grundlage Sie eine Erstattung ablehnen. So lange man Blutzuckermessgeräte in der Hilfsmittelliste findet, ist das Libre ein Hilfsmittel.

Meine Kasse hat am Telefon immer wieder eine "fehlende Kassenzulassung" angeführt. Sowas gibts nicht. Es gibt eine Hilfsmittellliste, aber diese ist nicht exclusiv. Behauptet übrigens sogar die Hilfsmittelrichtlinie, §4(1) Satz 2.

Mein Fall ist jetz ein gutes Stück voran gegangen, jedoch nicht im positiven Sinne.

Ich habe dem Schreiben, welches sich auf das MDK-Gutachten stützt, widersprochen, mit einer Kombination aus §6(6) Hilfsmittelrichtlinie, §12 SGB V, §139 (5) SGB V, Hilfsmittelrichtlinie §4 (1) Satz 2, §2 SGB V, SGB IX §33, sowie SGB V §11 (2) und SGB V §11 (6), auf sehr ausführliche und nachvollziehbare Weise.

Die Antwort darauf kam recht schnell, diese bezieht sich auf CGMS, dem BSG Urteil vom 08.07.2015 (B 3 KR 5/14 R) und lehnt meinen Antrag abermals ab, u.A.:
"Im einzelnen hat der BSG festgestellt, dass die kontinuierliche Messung des Zuckergehalts im Unterhautfettgewebe (...) bisher nicht anerkannte Untersuchungsmethode (NUB) darstellt."
"Solange der G-BA hierzu keine positive Empfehlung abgegeben hat, besteht kein Anspruch auf Versorgung mit den Hilfsmitteln, die für die kontinuierliche Blutzuckerbestimmung erforderlich sind."

Ich bin ein wenig schockiert, da in keinem Teil auf meine ausführliche Argumentation eingegangen wurde. Meines Wissens nach ist das Freestyle Libre ein FGMS und kein CGMS, außerdem ignoriert der beantwortende Mitarbeiter vollständig meine Einwände GEGEN die notwendigkeit des Vorhandenseins des Freestyle Libre im Hilfsmittelkatalog.

Was sagst Du/Ihr dazu? Ich würde das jetzt einfach genau noch mal anmerken und fordern, dass sie auf meine einzelnen Argumentationen und erwähnten Gesetzgebungen im Detail eingehen möchten.

Zitat von panni

Was sagst Du/Ihr dazu? Ich würde das jetzt einfach genau noch mal anmerken und fordern, dass sie auf meine einzelnen Argumentationen und erwähnten Gesetzgebungen im Detail eingehen möchten.

Denen Arbeit zu machen ist immer gut, diese Haltung war nach dem BSG-Urteil zu den CGMS leider zu befürchten. Bitte die Kasse darzulegen, wieso diese Begründung der Ablehnung einer ÄRZTLICHEN Untersuchungs- und Behandlungmethode eine Ablehnung eines Antrags auf ein Hilfsmittel bewirken soll. Zudem fehlt mit der Alarmierung ein entscheidendes Merkmal eines CGMs. Mehrkosten sind bei anteiliger Erstattung der 95€ (siehe TK als Untergrenze einer Erstattung, entspricht angeblich den durchschnittlichen Kosten) zudem nicht zu erwarten.

Dein Arzt hat mit dieser Messmethode zudem nichts zu tun, dein Diabetes ist auch ohne diese Methode sauber eingestellt. Vor allem weil dieses Hilfsmittel bei dir nachweislich sowohl funktioniert als auch der Kasse keine Mehrkosten verursacht. Würde mich auf die freie Wahl des geeigneten Hilfsmittels (§6(6) Hilfsmittelrichtlinie) berufen. Zudem ist die Messmethode an sich physikalisch/chemisch gesehen genau die selbe wie bei den Blutmessungen. Ein neuartiges "System" bzw. ein anderer Behandlungsansatz bestreitest du. Wie das Ding misst ist dir egal, es ist ein zugelassenes und CE geprüftes Medizinprodukt im Sinne des Medizinproduktegesetzes.

Dir bleibt leider nur der Gang vor den Widerspruchausschuss und falls (wie zu erwarten ebenfalls ablehnend) dann binnen vier Wochen vors Sozialgericht. Bin gespannt wann sich meine Kasse meldet, ich warte nach wie vor auf eine Begründung, wieso "nur" 95 Euro erstattet werden und vor allem warum erst ab Februar 2015 und nicht bereits Nov 2014.

Zitat von Grounded

(...)
Als Typ 1 können wir uns 40% GdB "holen".
(...)

Habe ich eben beim Durchstöbern entdeckt.

Falls es interessiert:
Ich habe mir via gute Begründung (folgt) beim Versorgungsamt vor Jahren die 50% GdB bestätigen lassen:

"
Laut der „Zweite Verordnung zur Änderung der
Versorgungsmedizin-Verordnung (2. VersMedVÄndV)“, V. v. 14.07.2010 BGBl. I S.
928 (Nr. 37); Geltung ab 22.07.2010,
Teil B, letzter Absatz gilt für Diabetes Mellitus Typ 1 erkrankte Patienten ab
dem 22.07.2010 folgende Regelung zur Feststellung des Grades der Behinderung:
„Die an Diabetes erkrankten Menschen, die
eine Insulintherapie mit täglich
mindestens vier Insulininjektionen durchführen, wobei die Insulindosis in Abhängigkeit vom aktuellen Blutzucker,
der folgenden Mahlzeit und der körperlichen Belastung selbständig variiert werden muss, und
durch erhebliche Einschnitte gravierend in der Lebensführung beeinträchtigt
sind, erleiden auf Grund dieses Therapieaufwands eine ausgeprägte
Teilhabebeeinträchtigung. Die Blutzuckerselbstmessungen und Insulindosen
(beziehungsweise Insulingaben über die Insulinpumpe) müssen dokumentiert sein. Der GdS beträgt 50.“
Aufgrunddessen beantrage ich hiermit
eine Neufeststellung meines GdB basierend auf dieser Rechtsvorlage.

"

Zitat von Grounded

(...)
Dir bleibt leider nur der Gang vor den Widerspruchausschuss und falls (wie zu erwarten ebenfalls ablehnend) dann binnen vier Wochen vors Sozialgericht. Bin gespannt wann sich meine Kasse meldet, ich warte nach wie vor auf eine Begründung, wieso "nur" 95 Euro erstattet werden und vor allem warum erst ab Februar 2015 und nicht bereits Nov 2014.

Meinst Du denn, ich habe mit meiner Argumentation Chance vor dem Sozialgericht? Wenn ja, rufe ich morgen meine Rechtsschutz an. Vor allem, dass die KK meine gesamte Auflistung an Gründen platt ignoriert hat in ihrem letzten Schreiben, macht mich wütend.

Was genau ziehe ich jetzt aus dem Zitat heraus? Dass es ein FGMS und kein CGMS ist?

Merci für den Auszug aus der Verordnung - noch hab ich nix Richtung GDB beantragt. Da ich (wahrscheinlich) vorhabe bald den Job zu wechseln und definitiv nicht in den öffentlichen Dienst wechseln werde, werde ich auch erstmal nichts in der Richtung beantragen.

Thema "NUB" - ändert nichts, dass ein FGM ohne jede Interaktion mit einem Arzt keine ärztliche Methode sein kann, die Einstufung als NUB ist somit mangels Änderung der ärztlichen Behandlungsmethode hinfällig. Bleibt ein CE geprüftes Messgerät im Sinne des Medizinproduktegesetzes, das dir eine Menge Teststreifen erspart und weit mehr Komfort hat. Womit wir wieder beim Hilfsmittel sind. Welches du brauchst um problemlos "mal eben messend" über den Arbeitsalltag zu kommen, siehe SGB-IX §4.

Zudem wären nach dieser Interpretaion "FGM = CGM = NUB und das darf nicht bezahlt werden) die (teilweisen) Kostenübernahmen der DAK und TK rechtswidrig. Was sicherlich nicht der Fall ist, die Vorstände würden sich übriegens strafbar / regresspflichtig machen.

Versuchs über deinen Rechtsschutz, allerdings ist ein CGM erfahrener Fachanwalt für Sozialrecht sehr empfehlenswert. Spätestens in der zweiten Instanz. Da wird es IMHO eh hingegehen, egal ob du die erste gewinnen würdest. Stichwort "Präzedenzfall", der nicht geschaffen werden darf aus Kassen-Bürokratensicht. Die positive erste IQWIG Bewertung zu CGM bitte auch nicht vergessen. Die Story geht IMHO nur über "Hilfsmittel", "nachweislich geeignet / vorteilhaft", "keine Mehrkosten".

Ich hab im Job etwa 200 Meter plus mehrere Stockwerke zwischen Versuchsfeld und Büro (Messkram), da ist das Libre ne echte Erleichterung. Die Dia-Klamotten im Labor/Versuchsfeld parken mag ich nicht wirklich und einen dritten Satz wird die Kasse auch kaum zahlen wollen. Bereits den zweiten Satz Pen/Messgeräte hab ich mir halb "zusammengeschnorrt" bzw. bezahlt. Wenn der im Labor "final" versaut wird bin steh ich aktuell nicht komplett blöd da. Bei einem Versch mal eben was messen (bzw. abrufen) zu können ist schon geil. Durchschnittlich hab ich 11 Abrufe je Tag im Schnitt der letzten 90 Tage. Ja, die Peaks zu verfolgen und auch ne Idee zu haben wie die Nächte laufen verbessert den eigenen Kenntnisstand.

Guten Morgen!

Meine Ärztin meinte gestern zu mir, dass die TK die erste KK ist, die das Freestyle Libre komplett für jeden Versicherten übernimmt.

Hoffe, dass es dann nicht mehr lange dauert und die anderen Krankenkassen ziehen nach.