Widerspruch auf abgelehnten Widerspruch

  • Hallo Ihr LIeben,


    ich hoffe ihr seid alle gut ins neue Jahr gekommen.
    Ich hatte im September eine Pumpe beantragt, die wurde nach 4 Wochen abgelehnt, ich schrieb einen langen Widerspruch, hier hat sich der MDK nur das raus gesucht was in den Kram passte ( meine Nadelphopie und das muss der Psychodok richten) und bleibt bei der Ablehnung.
    Auf meine beruflichen Herausforderungen sind die gar nicht erst eingegangen.
    Wie verfährt man jetzt weiter? Kann ich der erneuten Ablehnung erneut widersprechen? Oder sollte ich mir einen Anwalt nehmen? Oder einfach warten und in 6 Monaten erneut versuchen?
    Hat da wer Erfahrung?

    LG

  • Ist der Widerspruchsbescheid klagefähig? Wenn ja kanns du vors Sozialgericht gehen. Wenn nicht einen klagefähigen Widerspruchsbescheid anfordern. Den müssen sie dir glaube ich ausstellen, wenn du mit deren Entscheidung nicht einverstanden bist.

  • MoSo


    Ein Widerspruch ist erst dann rechtsmittelfähig, wenn der vom Widerspruchsauschuss der Krankenkasse abgelehnt worden ist.


    Hatte die Nummer 2014 mit dem "Libre" durch - egal wie oft ich widersprochen, widerlegt und auf Vorlage beim Widerspruchsausschuss bestanden habe, das ist nicht passiert.


    Was also nun ansteht: Widerspruch aktiv durch ein klares Statement schriftlich aufrecht erhalten UND die Vorlage des Antrags beim Widerspruchsausschuss beantragen. Siehe https://www.bund-verlag.de/akt…usschuesse-arbeiten~.html als Zusammenfassung.


    Was gut ist: Wenn die das nicht machen, setzt irgendwann die Genehmigungsfiktion ein. Was man aber leider vorm Sozialgericht wegen Fristversäumnis wahrscheinlich aktiv einklagen muss wenn die Kasse nicht "springt". Das Tolle daran: Klagen vorm Sozialgericht haben in der ersten Instanz keine Anwaltspflicht und keine Kosten. Schlimmstenfalls muss man "seinen" Gutachter bezahlen, sofern einer benötigt wird. Und wie eine Klage vorm Sozialgericht formuliert werden muss, dabei helfen zuständige Rechtspfleger.


    Edit/Sprich: Du kannst eigentlich nur gewinnen, wenn dich die Kasse am "langen Arm" verhungern lassen will. Ich hab damals für mehr als zwei Jahre meine Sensoren "pauschal" erstattet bekommen, war ein nettes Sümmchen. Aber erst nach Klageandrohung unter Verweis auf "was treibt Ihr da eigentlich?", weil diverse positive Sozialgerichtsurteile zum Thema Libre und Hilfsmittel damals damals PLUS eben dem Fristversäumnis im Dauerwiderspruch. Um Rechtsfehler in deren Argumentation einer Ablehung (schriftlich, aber eben nicht vom Widerspruchsausschuss, somit nicht rechtsmittelfähig) wäre es inhaltlich nicht ansatzweise gegangen.

    --
    Nix Diabetes - das ist lediglich Glucose-Intoleranz.

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  • Der erste Ansprechpartner ist erstmal die Krankenkasse, die sich zwar in der Regel an das MD Gutachten hält, aber nicht zwingend daran gebunden ist.


    Für den MD gibt es bestimmte Aspekte, unter denen eine Insulinpumpe genehmigt wird. Im Einzelnen bin ich da auch nicht auf den aktuellen Stand, der Diabetologe / Diabetesberater sollte aber eigentlich Bescheid wissen. Nadelphobie gehört scheinbar nicht dazu.


    Falls Du eine entsprechende Rechtschutzversicherung hast, kannst Du Dich dort natürlich auch beraten lassen oder wenn nötig einen Anwalt nehmen, oft zahlen solche Versicherungen auch Gutachter.

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  • Mir fällt gerade ein, der Pumpenlieferant kann an der Stelle (Mögliche Begründungen für eine Insulinpumpe) natürlich auch beraten.

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  • Tatsächlich würde ich persönlich, was anderes empfehlen.


    Nämlich Krankenkassenwechsel, dann in Ruhe und gut vorbereitet einen neuen Antrag stellen.


    Es gibt Krankenkassen, wo man von mehr Problemen liest und andere, wo weniger Probleme anscheinend auftreten.


    Da die meisten Krankenkassen gerade die Beiträge ordentlich erhöht haben, hat man eine gewisse Zeit ein Sonderkündigungsrecht. Wäre also jetzt noch ein guter Zeitpunkt für Krankenkassenwechsel.


    Ansonsten wäre so die Frage, was wurde denn alles wegen der Nadelphobie getan? Bist du in Psychotherapie deswegen und kann dein Therapeut dir auch nochmal ein kurzes Schreiben aufsetzen wegen Notwendigkeit?


    Wie spritzt du denn momentan? Mit Pen und "normalen" Pennadeln? Oder nutzt du Autocover-Nadeln, wo man die Nadel nicht sieht? Oder gar bereits I-Ports, weil du dich nicht stechen kannst?


    Wenn möglich, könntest du diese Möglichkeiten vor einem neuen Pumpenantrag ausprobieren und begründen, warum das nicht reicht und du trotzdem eine Pumpe benötigst.


    Eine schweren Nadelphobie ist eindeutig eine Pumpenindikation. Ich habe damals genau deswegen meine Pumpe ohne Probleme innerhalb kürzester Zeit (1 Woche) genehmigt bekommen. Begründet wurde es damit, dass das Spritzen selbst mit Autocover Nadeln nicht funktioniert hat und auch die Lösung mit I-Ports für mich eine massive Belastung war, z.T. habe ich kaum was gegessen, um nur nicht die Nadeln zu sehen (das war auch beim BZ-Tagebuch ersichtlich). Zudem war ich zu dem Zeitpunkt bereits 2 Jahre deswegen in Psychotherapie, ohne dass diese Problematik sich bis dahin deutlich gebessert hatte (hatte sogar zu einer Diabetes-Fachpsychologin gewechselt). Der Krankenkasse/MdK blieb dann kaum eine andere Möglichkeit, als die Pumpe zu genehmigen.

  • Ach so, noch etwas, nachdem ich dein Profil/Startbeitrag angeschaut habe.


    Es kann bei deiner speziellen Geschichte theoretisch auch sein, dass der Krankenkasse noch die Fehldiagnose "Typ2" bekannt ist und Typ2er bekommen deutlich seltener eine Pumpe. Oder dass angegeben wurde, bei Diabetesdauer schon die kompletten Jahre ohne Insulin, da würde sich bei Krankenkasse/MdK die Frage stellen, warum du plötzlich nach x Jahren Diabetes eine Pumpe benötigst und kein Insulin spritzen mehr geht.


    Wichtig wäre also wirklich, was im Antrag drin stand und im MdK Gutachten.

  • Gibt der Bericht von Bad Mergentheim nichts her, was für die Pumpe spricht?


    Sind die Diagnosen in dem Bericht korrekt aufgeführt?


    Kann es an dem Pumpenwunsch Kaleido selbst liegen in Bezug auf evtl. kein Rabattvertrag mit Deiner Kasse?

  • Nämlich Krankenkassenwechsel, dann in Ruhe und gut vorbereitet einen neuen Antrag stellen.

    Eine neue Krankenkasse wird genau eins machen, nämlich den MD beauftragen, wahrscheinlich sogar denselben MD. Letztendlich benötigt man ein positives Gutachten.

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  • Wenn ich mich richtig erinnere ist es so, dass der erste Widerspruch anhand der Aktenlage geprüft wird.

    Erst wenn erneut Widerspruch eingelegt wird (Oder war´s beim Dritten :/), wird noch ein weiteres Gutachten durch einen anderen Gutachter erstellt.

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  • Hallo, wir haben den ersten Wiederspruch direkt mit Hilfe des Sozialverband's eingereicht. Das hat dann direkt und problemlos geklappt. Unser Ablehnungsgrund war der gute Langzeitwert. Ich würde mich jederzeit wieder von denen beraten lassen.

    LG und viel Erfolg :)

  • Hallo Zusammen und ganz herzlichen Dank für all die Antworten.

    Ich versuche mal hier gesammelt eure Fragen zu beantworten.
    Ob der Bescheid klagefähig ist weiß ich nicht. Im Schreiben von der Krankenkasse steht lediglich folgendes:


    mit diesem Brief erhalten Sie das Widerspruchsgutachten des Medizinischen Dienstes.

    Wir verbleiben bei unserem ablehnenden Bescheid.

    Bitte teilen Sie uns bis zum 16.01.2025 mit, wie Sie mit Ihrem Widerspruch verfahren möchten.

    Das ist Alles, also für meine Augen auch keine Rechtmittelbelehrung. Ich bin, um ehrlich zu sein auch echt sauer wegen der kurzen Reaktionszeit, welche mir hier eingeräumt wird. Ist die eigentlich Rechtens?

    Zudem sind im Gutachten des MDK, lediglich meine Screenshots als "Tagebuch" registriert worden, jedoch nicht die Dokumentationen welche ich in der Vergangenheit an die Krankenkasse gesendet hatte. (aus denen stammten die screenshots) Da ich erst eine Woche vor der 1. Ablehnung erneut eine BLutzuckerdokumentation einreichen musste, sah ich es für Sinnfrei da noch einmal was raus zu schicken und ging davon aus, dass die 2. Dokumentation ebenfalls dem MDK zugeführt wurde, was dem Anschein nach nicht der Fall zu sein scheint.
    Sie beziehen sich nach wie vor auf die Stoffwechsellage während des Klinikaufenthaltes und behaupten ich hätte nach dem Klinikaufenthalt kein Tagebuch mehr geführt.
    Ich habe ebenfalls meine nicht unerheblichen Probleme im beruflichen Alltag beschrieben, darauf ist Niemand eingegangen.

    Die Lösung soll eine ambulante Psychotheraphie mit Verhaltenstheraphie bei Akzeptanzproblematik sein. Meine Nadelphobie ist in deren Augen also ein Akzeptanzproblem. Und der Psychodok wird dann sicher auch meine beruflichen Herausforderungen richten und das ganz schnell schon nächste Woche, weil man hier so einfach an gute Psychologen ran kommt.
    Auch meine Frage warum der Wechsel vom LIbre auf den Dexcom 6 erfolgt sei aber die Pumpe für welche der Wechsel notwendig war abgelehnt wurde, hat mir Niemand beantwortet. Gleiches gilt für die Tatsache, dass das Verbrauchsmaterial für die Pumpe noch vor der Pumpenentscheidung abgelehnt wurde.

    Wenn ich hier noch einmal widersprechen kann, würde ich das stumpf nochmal tun, was mir allerdings nichts nutzt wenn sich sowieso keiner mein Schreiben gründlich durchliest.
    Weil die Frage aufkam, ich habe bisher einen Widerspruch geschrieben und es war jetzt die 2. Ablehnung.

    LG

  • Hallo, wir haben den ersten Wiederspruch direkt mit Hilfe des Sozialverband's eingereicht. Das hat dann direkt und problemlos geklappt. Unser Ablehnungsgrund war der gute Langzeitwert. Ich würde mich jederzeit wieder von denen beraten lassen.

    LG und viel Erfolg :)

    Welche Begründung habt ihr dann in den Widerspruch geschrieben? Hattest du starke Ausreißer nach oben bzw. unten?

  • Ich habe die Alarmprotokolle vom libre3 ausgedruckt, vor allem die in der Nacht. Manchmal hat der 4x alarm geklingelt, natürlich wurden alle wach. Angegeben haben wir Kopfschmerzen, Konzentrationsstörungen, Fehlzeiten in der Schule. Nichts essen in der Schule, um nicht spritzen zu müssen, starke Schwankungen sowohl nach oben und nach unten. Das waren für den Anwalt vom Sozialverband genug Gründe für den Wiederspruch. Das Schreiben selbst hab ich gar nicht gesehen, die bekommen eine Vollmacht.


  • Bitte teilen Sie uns bis zum 16.01.2025 mit, wie Sie mit Ihrem Widerspruch verfahren möchten.

    Damit wollen Sie Dich überreden, den Widerspruch zurückzunehmen. Dann brauchen die keine Entscheidung zu treffen. Betshe darauf, dass über Deinen Widerspruch entschieden wird. Dann kannst Du gegen die Ablehnung klagen.

    Der Kapiervorgang wurde leider abgebrochen!

  • Unser Dia Doc hat mich von Anfang an darauf vorbereitet das der O5 abgelehnt wird. Eben wegen der Werte.

    Die KK wollen sparen, mein Sohn war 15 bei der Beantragung und das hat über 5 Monate gedauert. Da kann ich mir vorstellen das es bei Erwachsenen noch schwerer ist.

  • Das Schreiben ist noch kein Widerspruchsbescheid, lediglich eine sog. Anhörung die zwingend ist. Wenn dich die darin genannten Gründe nicht überzeugen, ziehe auf keinen Fall deinen Widerspruch zurück. Du kannst reagieren und mitteilen, dass du den Widerspruch aufrecht erhältst und beabsichtigst Klage gegen den Widerspruchsbescheid zu erheben. Dann müssen sie sich etwas Mühe geben. Ggf. kannst du deren Argumente noch erwidern und deine Gründe für den Sensor nochmals darlegen.

    Ich wünsche dir viel Erfolg!

    Ich habe ein einfaches Rezept, um fit zu bleiben - Ich laufe jeden Tag Amok.

    Hildegard Knef

  • Wurden denn neben deinen eigenen Aufzeichnungen auch Befundbriefe von Ärzten eingereicht? Besonders beim Widerspruch?


    Ich glaube ja ehrlicherweise nicht, dass die Krankenkasse plötzlich doch noch einlenkt. Da wäre dann die Frage, ob du wirklich klagen möchtest oder ob Krankenkassenwechsel und dann gut vorbereitet einen neuen Antrag nicht sinnvoller wäre.


    Was steht denn im Befundbrief von Bad Mergentheim? Steht da etwas zur Nadelphobie? Zumindest bei den Entlassdiagnosen, am besten wäre sogar F40.2, aber meist schreibt Bad Mergentheim es unter F54?

    War die Nadelphobie Thema bei deinem Aufenthalt? Hattest du dort mit einen der Psychologen deswegen Kontakt? Die sind da normalerweise sehr fit in diesem Thema, genauso die Diabetesberaterinnen.


    Wie kommst du bspw. mit blutigen BZ-Messen klar? Das wurde in meiner Bad Mergentheim Zeit damals eigentlich mehrfach täglich gemacht und war bei mir wegen meiner Nadelphobie nicht möglich.


    Gibt es vielleicht "fachfremde" Arztbefunde, also andere Fachrichtungen, wo bei den (Dauer-)diagnosen Nadelphobie steht? Das steht bei mir bei jedem Befundbrief dabei, damit würde deutlich, dass es kein "Akzeptanzproblem" ist, sondern wirklich eine Nadel-Phobie.

  • Im Befund der Klinik wurde meine Nadelphobie nicht erwähnt. Habs zwar in dem psychologischen Gespräch mit erwähnt, wurde aber nicht weiter drauf eingegangen da ich mich ja offensichtlich dennoch immer zum spritzen durchringen konnte. Die Psychologin hat sich hauptsächlich darauf bezogen, dass ich mit der ewig lang aufrecht erhaltenen Fehldiagnose des Typ 2 ein Problem habe und ihr hier die "Wut auf den den behandelnden Arzt" fehlt, die Gründe hierfür sieht sie in meiner Kindheit. Die soll ich aufarbeiten. Eine Diabetesberaterin habe ich in der Klinik nie im direkten Einzelgespräch gehabt.
    Es wurde in der Klinik auch ausschließlich Morgens blutig gemessen, das haben immer die Schwestern gemacht, somit hatte ich damit kein Problem die haben das quasi gemacht während man noch im Halbschlaf war. Mein Problem liegt hauptsächlich darin, dass ich mich nicht selbst stechen kann bzw. es nicht sehen kann wie die Nadeln in meine Haut sticht, deswegen spritze ich "blind".
    Das blutige Messen vor dem Sensor habe ich auf ein Minimum beschränkt ( so 1-2mal die Woche da war ich noch nicht Insulinpflichtig und noch auf Typ2 diagnostiziert), zu meinem Glück war bei der Stechhilfe die Nadel aber auch immer verdeckt.
    Eine nicht sichtbare Nadel für den Pen hat man mir bisher auch nicht angeboten.
    "fachfremde" Arztbefunde gibt es dazu demzufolge auch nicht, weil Blutabnehmen im liegen oder spritzen solange ich weg gucken kann schon geht. Also doch keine Nadelphobie?
    Wie lange ist dein Bad Mergentheim Aufenthalt her?
    Was sind denn eure Erfahrungen, in welchen Krankenkassen seid ihr und wie schwer war es hier Sensor oder Pumpe genehmigt zu bekommen?
    Da meine KK (Barmer) gerade ganz saftig die Beiträge erhöht hat und von den Leistungen her echt nicht gerade glänzt steht der Gedanke eines Wechsels bei uns sowieso im Raum.