Beiträge von dia86

So gestern wurde mir postalisch seitens meiner Ärzte mitgeteilt, das sie das Gutachten an die Krankenkasse gesendet bzw nach Medtronic versendet haben.
Das Gutachten beträgt 2 Seiten, inhaltlich sehr knapp formurliert. Ich bin gespannt ob das durch geht. Nachdem ich gestern auf einer Messe, eine vom Medtronic-Außendienst gefragt habe, scheint es
so zu sein, das doch Blutzuckertagebücher einzureichen sein? Jedenfalls meinte sie, mit noch mit einem Kollegenvom Diabetischen Versicherungsdienstes das nur die Techniker Krankenkasse,
so auf Ablehnung des CGM bedacht ist. Alle anderen winken die Anträge nur durch. Ohne irgendwas zusätzliches zu verlangen.

Zitat von Claxton

Ich sehe das genauso, die Indikation für ein rtCGM ist eindeutig im G-BA Entscheid geregelt.

Wie ich schon oft hier geposted habe handelt es sich dabei um folgende Indikatoren:

1. bei Patientinnen und Patienten mit insulinpflichtigem Diabetes mellitus,

2. die einer intensivierten Insulinbehandlung bedürfen, in dieser geschult sind und diese bereits anwenden,
3. insbesondere dann, wenn die zwischen Ärztin oder Arzt und Patientin oder Patient festgelegten individuellen Therapieziele zur Stoffwechseleinstellung auch bei Beachtung der jeweiligen Lebenssituation der Patientin oder des Patienten nicht erreicht werden können
4. und wenn die Voraussetzungen des § 3 vorliegen. (hier geht es darum das rtCGM Systeme nur von "Diabetologen" oder Internisten mit Zusatzqualifikation verordnet werden darf)

Das Problem daran ist aber dennoch das sich die Krankenkassen darauf berufen keine Ärzte zu sein und daher die Indikation, welche ja vom Arzt attestiert wird, nicht bewerten können.

Und genau da beißt sich die Katze in den Schwanz, der Arzt stellt eine Verordnung aus welche nach ärztlicher Sicht den Indikatoren des G-BA entspricht und verordnet dem Patienten zur Sicherstellung oder Besserung der Einstellung ein rtCGM System, die Krankenkasse hingegen akzeptiert die Verordnung nicht und befragt den MDK welcher wiederum mehr Unterlagen benötigt wie z.B. Blutzuckerheft etc. da die Krankenkassenmitarbeiter selbst keine Spezialisten/Ärzte sind.

Für mich klingt das alles sehr nach Zeit schinden in der Hoffnung das dann doch noch Patienten abspringen oder sich überzeugen lassen ein FGM (z.B. Abbott Libre) zu nutzen, welches natürlich viel günstiger ist aber nicht den gleichen Mehrwert bietet wie ein CGM.

Aber als Patient ohne rechtliche Unterstützung rennt man da gegen verschlossene Türen, so ergeht es mir zumindest mit der TK.

Die TK bleibt auf dem Standpunkt das der MDK zu befragen ist und nur dessen "Gutachten" eine Entscheidungshilfe bietet und nicht die Verordnung des Diabetologen.

Dazu kurz meine Geschichte in Stichpunkten zusammengefasst:

1. Beantragung des CGMS noch vor der finalen Veröffentlichung im Bundesanzeiger, inkl. Blutzuckerdaten und Verordnung durch den Diabetologen

2. Unterlagen (Blutzuckerheft) nach mehrmaligen Telefonaten noch einmal eingereicht

3. MDK sollte zur TK nach Hamburg kommen um den Fall zu bewerten (die sind jeden Montag Vor Ort bei der TK)

4. MDK Hessen ist für mich Verantwortlich also gingen die Unterlagen nach Hessen

5. Nach exakt 3 Wochen Bearbeitungszeit durch den MDK Hessen und mehrmaligen Nachfragen bekam ich am Telefon die Auskunft das der MDK ein negatives Gutachten ausgestellt hat

6. Nach weiteren 3 Tagen habe ich einen Brief erhalten indem (wie weiter oben beschrieben) wieder nach Daten gefragt worden ist d.h. noch einmal ärztliche Auskunft, diese Daten sollen dann in einem roten Umschlag direkt an den MDK gesendet werden (kurzer Umweg über die TK)

..... so an diesem Punkt bin ich jetzt, mein Diabetologe ist gerade im Urlaub deshalb verzögert sich das ganze nun schon wieder, tja was soll man da machen!?

Gruß

Claxton

P.S. es ist kein Wunder warum mir die KK nur eine Frist von 2 Wochen gegeben hat die Unterlagen einzureichen, das Verfahren muss nach Übermittlung an den MDK innerhalb von 5 Wochen beendet worden sein. Tja vielen Dank liebe TK das bedeutet für mich das ich es NICHT schaffen werden innerhalb dieser Frist die Unterlagen einzureichen (wie gesagt Arzt ist im Urlaub) und daher wird die Verordnung abgelehnt und ich stehe wieder am Anfang.

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Das hat schon seinen Grund
Man muss bedenken der Medizinische Dienst, wie bei den Kassenäzrlichenvereinigungen regional tätig ist.
Und es auf darauf ankommt, wie viel Geld in der KV-Region allen beteiligten zu Verfügung gestellt wfird.
Es hat aber noch einen ganz anderen Grund: Der MDK ist zu 100% in Kassenträgerschaft.
Die Krankenkassen beauftragen den MDK und deren Ärzte Studien zu erstellten, um das CGM z.B. als NUB darzustellen.
Das heißt es werden wieder ob wohl widerrechtlich, eine andere Rechtsaufassung zur G-BA Entscheidung, zum teil mit Fehlinformationen
an die Entscheidungsträger der Krankenkassen publiziert. Dies ist leider gängige Praxis

Zu meinem Gutachten:
Da meine Antrag über Medtronic läuft, und die ja ständig mit den Kassen in Verbindung stehen,
und dieses Verfahrensmethodik erst seit kurzem so von den KK auch gebilligt werden, sehe ich das recht positiv.

es scheint aber hinsichtlich Dexcom / Medtronic Entlie Unterschiedliche Bewertungen der KK zu geben, welche Unterlagen benötigt werden.

Zitat

Das ist gut zu wissen, danke! Genau auf solche Berichte habe ich gewartet :D. Bei welcher Kasse bist du? (Sorry, falls du das schon irgendwo gesagt hast.)

Das ist schön und gut, aber die meisten Kassen machen noch auf blöd und verlangen Unterlagen, die aufgrund des GBA-Beschluss nicht mehr nötig sind, und schicken alles an den MDK, obwohl auch das nicht nötig ist. Da finde ich es schon auch gut zu wissen, dass erste Kassen umdenken und den Beschluss so umsetzen, wie er gedacht war.

Und dass es zur Pumpe noch keine solche Bewertung gibt, finde ich auch krass ...

Bin bei der TK
Diese Infos kommen vom MDK

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Zitat

[quote]Ich habe eine neue Info bezüglich der von den Krankenkassen geforderten Daten:
Rezept und ärztliche Bescheinigung.
Keine Blutzuckertagebücher, keine HbA1c-Werte

Da ich und meine Diabetesberaterin vor längere Zeit ein CGM Antrag bei der Krankenkassen einreichte wollte, und es bis jetzt noch nicht geschehen ist, rief ich heute da an. Das Gutachten war schon seit mehrere Wochen fertig, und ist mehrere Seiten lang. Jedenfalls sind wir davon ausgegangen das die üblichen Dokumentation wie HbAc, Blutuckertagebücher, Rezept und Gutachten dort eingereicht werden müsse, die dort dem MDK vorgelegt werden. Heute war der Medtronic Außendienst da und Berichte das nur eine kurze ärztliche Bescheinigung und die Rezepte nötig wären. Ich konnte es nicht glauben, telefonisch wurde es mir, auf mein Nachfragen, von Medtronic bestätigt. Die Krankenkassen haben gemerkt das sie so nicht weiterkommen.

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[quote]Ich habe eine neue Info bezüglich der von den Krankenkassen geforderten Daten:
Rezept und ärztliche Bescheinigung.
Keine Blutzuckertagebücher, keine HbA1c-Werte

Da ich und meine Diabetesberaterin vor längere Zeit ein CGM Antrag bei der Krankenkassen einreichte wollte, und es bis jetzt noch nicht geschehen ist, rief ich heute da an. Das Gutachten war schon seit mehrere Wochen fertig, und ist mehrere Seiten lang. Jedenfalls sind wir davon ausgegangen das die üblichen Dokumentation wie HbAc, Blutuckertagebücher, Rezept und Gutachten dort eingereicht werden müsse, die dort dem MDK vorgelegt werden. Heute war der Medtronic Außendienst da und Berichte das nur eine kurze ärztliche Bescheinigung und die Rezepte nötig wären. Ich konnte es nicht glauben, telefonisch wurde es mir, auf mein Nachfragen, von Medtronic bestätigt. Die Krankenkassen haben gemerkt das sie so nicht weiterkommen.

Ich habe eine neue Info bezüglich der von den Krankenkassen geforderten Daten:
Rezept und ärztliche Bescheinigung.
Keine Blutzuckertagebücher, keine HbA1c-Werte

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Besser ist es das CGM System der Insulinpumpe zu nutzten, da es eine Vorabschaltung der Insulindosis beinhaltet.

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Es ist noch wichtig anzumerken, das die MDK-Gemeinschaft das CGM noch als NUB ansieht. a
Der rechtliche Träger des MDK sind die Vereinigung der gesetzlichen Krankenkassen e.V.
Somit ist der MDK nicht unabhängig, es gibt sogar für Gutachter Medizinische Datenbanken,
die nur der MDK-Gemeinschaft zu verüfgung gestellt wird. In diesem Datenpool landen von den selber finanzierte Studien.
Sie folgen nicht immer dem Medizinischen Standards. Deshalb ist es nicht verwunderlich wenn das CGM als NUB angesehen wird.
Es werden absichtliche, seitens des Rechtlichen Trägers, der Krankenkasse, Fehlinformationen gestreut. Ähnlich wie es bei den KVs passiert.
Die KVWL gab es sogar zu.

Zitat von Scarlett

Claxton

Du bist bei der TK, habe ich gelesen. Ich hatte kurz nach dem Urteil ein unerfreuliches Gespräch mit denen wegen einem CGM. Mir wurde da gesagt, dass trotz des Urteils positive Entscheide absolute Einzelfälle bleiben werden, es gebe schließlich auch andere Methoden den BZ stabil zu halten. Ich habe daraufhin gewechselt.. Wenn ich das grob richtig im Kopf habe, ist das, was du hier schreibst, keine Ausnahme bei der TK..

Ich drück dir trotzdem die Daumen.

Bei welcher Krankenkasse bist du?
Bei der TK?

Zitat von karlhof

Ist das deine Erfahrung?
Ich denke nicht dass im Durchschitt die Werte eines nicht kalibrierbaren Systems genauer sind als Systeme, die alle 12 Std mit einem BZ-Wert abgeglichen werden.
Aber wenn du das meinst...

Habe vor kurzem, im letzten oder vorletzten Insuliner, ein interessanten Artikel über das Freestyle Libre gelesen, wo einer deren Mitentwickler erklärte das ihr Freestyle Libre-Sensor mit einem speziellen Enzym behaftet ist, welches verhindert das Sauerstoff mit den Gewebezucker interagieren kann. Es kommt also auf dieses Enzym an, das eine Kalibrierung überflüssig macht.
Denn bei allen anderen Sensor-System interagiert die Enzym-Chemie mit Sauerstoff, die dann wiederum oxidiert, was zu ungenauigkeiten führen kann. Bei Dexcom wurde das mithilfe eines Algorithmus kompensiert. Bei Medtronic weis ich es nicht, welche Strategie da benutzt wurde.

Also das Libre ist das genauste, wie es aber mit den Enlite Sensoren und ob da das Libre genauer ist, kann ich noch nicht beurteilen.

Wie sieht ihr das?
Was ist die Subjektive Gefühl der hiesigen Forum User?

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Habe gerade noch einmal mit der Techniker telefoniert, und sie bescheinigen dass das CGM
nun Kassenleistung ist, und es dem MDK vorlegt wird, wir bei einer Pumpenbeantragung auch

Also kein erheblicher Mehraufwand mehr.

Zitat von Gummihupe

Die Techniker ist mit der ganzen Situation mehr als überfordert.

Ich habe auch Anfang des Jahres die Ablehnung mit Bezug auf das Urteil von 07/2015 (B 3 KR 5/14 R) bekommen und wirklich alles nette versucht. Die Einsicht ist leider alles andere als gegeben:
Unbefristete Zusagen können nicht unbegründet widerrufen werden, schon gar nicht rückwirkend - die TK versucht es trotzdem. Die Kasse und ich haben bis Mitte des Jahres fast das ganze SGB X durchgekaut bis nach einer Vorstandsbeschwerde immerhin etwas eingelenkt wurde: Die Krankenkasse zahlt alle bisher angefallenen Kosten und erlässt einen neuen Bescheid zur Aufhebung.
Vor Eingang der Aufhebung ist der Kasse zudem noch ein Kostenvoranschlag für den Quartalsbedarf an Sensoren eingegangen, welcher ignoriert wurde (Bindung von 3 Wochen sofern kein MDK befragt wird, wird auch hier schlichtweg irgnoriert, siehe SGB V, § 13 Abs. 3a). Auch ist die Aufhebung aufgrund eines Widerspruchs und des Fehlens der sofortigen Vollziehung selbst bis heute nicht rechtskräftig. Der Kostenantrag wurde zudem auf mehrfache Nachfrage erst bearbeitet und die Ablehnung erfolgte nach Veröffentlichung der Änderung der Hilfsmittelverordnung im Bundesanzeiger (ich weiß nicht was da für Leute arbeiten, aber das passt irgendwie hinten und vorne nicht...).
Mein Anwalt schreit sich regelmäßig mit den Sachbearbeitern an, die die Rechtslage nicht wahr haben wollen. Das Ganze geht (sofern bis morgen keine Begründung eintrifft) wieder einmal vors Sozialgericht.

Auf Nachfrage bei anderen Krankenkassen (hier: die hkk), gab es dort in der Richtung wohl schon Schulungen und Informationen: Die Kasse würde zwar auch den MDK vor Ort um Begutachtung bitten, bei Verweis auf eine bereits erteilte Zusage nicht unbedingt der Empfehlung des MDK folgen.
Gibt es Antworten von anderen Kassen, die er Situation gewachsen erscheinen?

Gruß
Gummihupe

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Zitat von ECO

Ich kann die Datei nicht öffnen. Ist zwar eine pdf-Datei aber mein Acrobat Reader streikt...........

Ich scanne das mal ein.
Moment

Zitat von Claxton

Nein leider noch nichts erhalten.

dia86

Kannst du uns den Link posten bzw. uns das Dokument zukommen lassen?

Danke und Gruß

Claxton

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Ja kann ich moment: http://www.mdk-wl.de/index.php?id=693&no_cache=1

Ich habe jetzt gerade eben mit etwas Verspätung die PDF, an die gesendet die mir ihre E-Mail geben haben.
Für alle die, die selber nachschauen wollen: http://www.mdk-wl.de/index.php?id=693&no_cache=1

Nach der grundsätzlichen Verordnungsfähigkeit von CGM Systemen habe ich dies hier im Netzt gefunden:
Ein Einladung vom MDK wie Sachbearbiter der Krankenkassen und Gutachter des MDK mit der neuen Sitaution umzugehen haben.
Sehr Interessant. Wer die PDF haben will bitte per PN ist höchst interessant, da sie für das Forum zu groß ist.

Für alle die, die auf der Suche im Bundesanzeiger nicht fündig geworden ist.
Hier die PDF, sie kann von der Homepage des Bundesanzeiger heruntergeladen werden:
https://www.bundesanzeiger.de/…nz%20AT%2006.09.2016%20B3

Zitat

Habe heute schon reingeschaut: leider ist noch keine Veröffentlichung da.....

Das dauert ja noch etwas. Es wird meistens nachmittags oder abends veröffentlicht, nicht morgens, oder vormittags

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Das selbrige Problem hat auch wie der Threadsteller.
Allerdings bermerkte ich bei der zweiten Pume einen Riss im Display, so bekam ich
innerhalb von drei Wochen zwei Pumpen, die defekt waren.
Die zweite wurde aus Holland gelifert.

Die defekten Pumpen musste ich an Medtronic per DHL
nach Aachen schicken.