Beiträge von Grounded

Wenn die Tochter eine Remission haben sollte, dann sind nachts Werte unter 5 "normal", gesunde Menschen liegen nachts etwa bei 4 ... die Insulinempfindlichkeit steigt nachts meist und der Körper will auf "normale" Werte runter. Daher wärs schon wichtig zu wissen ob noch Reste aktiv sind oder eben nicht. Denn gegen diese Reste zu arbeiten (anzufressen) ist mühsam.

Die allerdings eine "Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode" sind, diese ist vom G-BA noch nicht bewertet und das bedeutet: Genehmigung extrem unwahrscheinlich aktuell. Das Libre muss aktuell (je nach Kasse) nur verschrieben werden. Die Hürde zu messen ist erheblich geringer als bei der "blutigen" Messung und kann im wahrsten Wortsinn zwischen Tür und Angel erfolgen.

Weiss ich. Steht sogar im "Urteil" drin, wenn auch als Entgegenhaltung der Beklagten zu einem "Vorwurf" der Klägerin.

Was es IMHO der TK und anderen "mir gebbe nix" Kassen schwer machen wird zu begründen, wieso Sie ein Hilfsmittel nicht (mehr) bezahlen "dürfen" und das aus rechtlichen Gründen prinzipiell ablehnen.

Brigitte:

Ich zitiere aus der Pressemitteilung:

Zitat

http://www.krankenkassensuche.…emitteilungen/423/0/4709/
DAK-Gesundheit will als erste Krankenkasse die Kosten für neues Glukose-Messsystem bei zuckerkranken Kindern übernehmen

Hamburg, 24. Februar 2016. Die DAK-Gesundheit verbessert die Versorgung von Kindern und Jugendlichen mit Typ-1-Diabetes. Als erste Krankenkasse will sie die Kosten für ein neues Glukose-Messsystem übernehmen. Minderjährige Patienten, die Insulin spritzen, sollen einen Spezial-Sensor der Firma Abbott bekommen. Mit dem routinehaften Fingerstechen zum Messen des Blutzuckers ist dann Schluss. Die Eltern können einfach durch einen schmerzlosen Scan des Sensors am Oberarm den Zuckerwert ihres Kindes ermitteln. Das innovative Produkt mit dem Namen FreeStyle Libre der Firma Abbott bietet zudem viel mehr Einblick in den Glukoseverlauf.

Soviel zu den Aussagen diverser Kassen, dass nach dem BSG Urteil zu CGM nix mehr übernommen werden darf. Janee, ist klar. Danke!

Bitte abregen. Mein "asozial" Begriff bezog sich auf http://www.insulinclub.de/inde…&postID=415252#post415252 ... moralisch nachvollziehbar, aber legal betrachtet ein ganz tiefer Griff ins Klo. Wer Teststreifen braucht, der hat Anspruch darauf und bekommt diese. Egal ob mal sensorfreie Tage dran sind, der Sensor kontrolliert wird oder für den Fall einer verspäteten Lieferung / Sensorverlust durch Türpfosten ne Reserve benötigt wird. Das streitet explizit keiner ab.

Was gar nicht geht: Verschreiben lassen, abholen und vergammeln lassen. Oder verschenken / verkaufen. Nur um Kosten zu verursachen und es der Kasse mal so richtig zu zeigen. Die juckt das gar nicht, weils die Kasse nicht mitbekommt. Und wenn mans der unter die Nase reibt freut die sich, weils verboten ist und sicherlich eine Schadensersatzpflicht nach sich ziehen würde. Tolle Idee, wirklich.

Merci für den Link ... was übrigens "dafür spricht", dass ein Libre durchaus als Hilfsmittel zu betrachten ist und somit "das" Schwaben-Argument der TK "mir gebbe leider nix weil wir nicht dürfen..." nur administrative Schutzbehauptung gewertet werden kann.

SBK wäre tatsächlich eine Option. Da bekomm ich für einen marginal höheren Zusatzbeitrag wenigstens was. Und wenns ein Magengeschwür weniger ist weil weniger Ärger. Was übrigens ganz sicher eins nicht bedeutet: Dass die TK bei mir abgeschrieben ist. Die werden meine bisherigen Sensoren bezahlen. Anspruch ist Anspruch.

Abwarten. Wäre theoretisch eine Option um das FGM Theater administrativ auszusitzen, ist aber praktisch mit Risiken verbunden. Weil was ist daran neu? In der Hinsicht ist das letzte CGM Urteil hilfreich, die dort aufgeführten Neuheitskriterien sind nicht erfüllt. Womit es wieder ein Hilfsmittel wäre. Neue Hilfsmittel sind weder verboten noch brauchen diese eine "Kassenzulassung" (Aufnahme ins Hilfsmittelverzeichnis) um erstattungsfähig zu sein.

Was bedeutet: Jeder Betroffene klagt gegen die Kasse bzw. die willkürliche Wertung als NUB, was den Verein administrativ ziemlich lahmlegt. IMHO ist eine große Masse an Einsprüchen, Widersprüchen nebst Klagen und ggf. Revisionen die einzige Option, so ein Verhalten der bleistiftspitzenden Kassenfunktionäre künftig zu unterbinden. Wenn sich jeder Versicherte mit "Tut uns Leid, zahlen wir nicht" zufrieden gibt, dann spart die Kasse eine Menge Teststreifen. 1000€ p.a. Minderausgaben eines einzelnen Libre/CGM Anwenders kannste als gesichert annehmen. 20% der 250.000 Typ-1ser als Libre / CGM Kunden sind 50 Mio Euro Minderausgaben. Leider ist das nicht alles - die Kasse wird in Konsequenz mit X-Millionen Teststreifen für Y-Hunderttausend Patienten im Jahr ein geringeres Einsparpotenzial feststellen, jedenfalls auf dem Papier. Da die Kasse wohl kaum die privat finanzierten CGM (zwei Streifen am Tag für Kalibrierung) oder Libre-Anwender mit irgendwas zwischen nix bis wenig in der Woche (ich steh persönlich bei 50/Quartal) einkalkulieren.

Noch mal deutlicher: Jeder Typ-1 bezahlt das Libre privat, die Kasse die benötigten 2 Streifen am Tag bis Woche. Wie hoch ist das Einsparpotenzial bei Teststreifen je Patient, wenn der Sensor 120€/Monat kostet? Anders kann ich mir die von der TK angesetzten durchschnittlichen Ausgaben für Streifen auch nicht erklären. Wenn die Kassen tatsächlich sparen wollen - wieso werden den Apotheken massiv höhere Preise für Streifen erstattet als ein Direktversender aufruft? DA kann gespart werden. Auch der Direktversender hat noch seine Marge.

Was kein Grund ist, nicht einen Cent zu Zahlen. Die Hilfsmittelrichtlinie ist eindeutig, dass
(a) Notwendiges bezahlt wird
(b) der Patient (!) die Wahl eines für Ihn am besten geeigneten Hilfsmittels hat und
(c) MEHRkosten durch unnötigen Luxus bei der Auswahl des Hilfsmittels vom Patienten zu zahlen sind.

Siehe als Grundlage §6(6) Satz 1 bis 3 der Hilfsmittelrichtlinie.

Nichts zu erstatten und im Gegenzug auch keine Streifen zu bezahlen (weil nicht verschrieben weil nicht notwendig) ist weder objektiv fair noch sachlich zulässig.

Du hälst die Kassen für wesentlich schlauer als diese tatsächlich sind. Überwiegend handelt es sich um Bürokraten und die denken genau bis zum Horizont der eigenen Kostenstelle. Nicht mehr, nicht weniger.

Zitat von Zuckerlöffel

Meiner Krankenkasse habe ich gestern mitgeteilt, solange sie das Libre nicht erstatten, lasse ich mir die Teststreifen verordnen und mache mit denen was ich will

Du weisst aber, dass das (a) genau so asozial ist wie das Verhalten der Kasse und (b) verboten? Die Streifen sind mit Sensoren nunmal nicht notwendig und somit darfst du diese dir nicht einfach verschreiben lassen um den Blutzucker deines Mettigels zu messen oder die biologische Abbaubarkeit des Plastikmülls im heimischen Komposthaufen zu untersuchen.

Sorry für die deutlichen Worte, man muss sich nicht auf das Niveau der Kassen herabbegeben.

GiZo "Ich möchte nochmals darauf hinweisen, dass das Freestyle Libre nicht das CGM wie in dem Gerichtsurteil als neue Behandlungsmethode gesehen werden soll. "

"Soll" ist schlecht. Es ist es schlichtweg nicht, würde "darf" schreiben. Wesentliche CGM Merkmale, die im referenzierten Urteil die Neuheit der Methode begründet haben, sind bei FGM schlichtweg nicht erfüllt. Das hatte selbst die beklagte Kasse eingeräumt, siehe Urteilstext Absatz 9 als Rechtfertigung der Kasse, die damals FGM bezahlt/bezuschusst hat, aber nicht CGM. Selbst CGM ist laut Urteilstext wenig überraschend ein Hilfsmittel, was sich erst durch die Features nebst Kosten (Alarme...) in Summe als Hilfsmittel einer "Neuen Methode" qualifiziert hat. Bei FGM sind diese Neuheitspunkte nicht zutreffend, damit bleibts ein Hilfsmittel.

Meine Kasse (TK) stellt sich übrigens tot. Sehr schön, vielleicht gibts nach Ablauf aller Fristen eine "Genehmigungsfiktion".

Patienten stören den Verwaltungsalltag. Was erwartest du von einem Gremium aus Krankenkassen und von diesen abhängigen Medizinmännern? Eigentlich ist es schade, dass nicht Politbeamte^wFachleute im Gesundheitsministerium die grundsätzlichen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden bzw. "was ist neu" definieren. Die sind wenigstens (mittelbar) demokratisch gewählt worden und werden nicht "besetzt". Du lässt auch nicht den "paritätischen Wohlfahrtsverband" die Hartz-IV Leitlinien festlegen oder den Verband der Automobilindustrie über Abgasnormen entscheiden. Es ist aber kein Problem die Kassen über erstattungsfähige Behandlungsmöglichkeiten entscheiden zu lassen. Janee, ist klar.

Laut https://www.bva.bund.de/Shared…blob=publicationFile&v=12 sind Blut und Harnteststreifen beihilfefähig. Kann es sein, dass der Sachbearbeiter keinen Unterschied zwischen Typ-1 und Typ-2 (nicht insulinpflichtig) gemacht hat?

Die Beamten sind eigentlich immer schnell mit der "Fürsorgepflicht des Staates" dabei. Teststreifen sind eine unbestreitbare Kassenleistung und diese soll in einem Bundesland nicht beihilfefähig sein? Kanns nicht ganz glauben.

Zitat von Rotefeli

Ich hab am Bett ne alte Einkaufstüte stehen...

Noch einfacher: Alte Konservendose, leer. Müll rein, wenn voll mit Tape verschließen, ab in den Restmüll. Ideal wenn der Dosenöffner den Deckel sauber abschneidet und dieser somit wieder aufgesetzt werden kann. Der Restmüll wird sowieso verbrannt und mit dem Metallbehälter hat sich das Thema "Nadeln" spätestens erledigt. Der http://www.amazon.de/gp/product/B004DHS152 funktioniert einwandfrei.

Ich würde auf einer mündlichen Verhandlung bestehen. Dann kannst du sicher sein, dass alles was du geschrieben hast auch inhaltlich beim Richter angekommen ist. Zudem wäre es sicher hilfreich ein Statement von Abbott zu bekommen, dass die Aufnahme des Libre in die Hilfsmittelliste(!) beantragt ist. Ein Hilfsmittel muss nicht gelistet sein um übernommen zu werden, aber es hilft wenn wenigstens der Antrag darauf gestellt ist.

Und du kannst auf Behauptungen wie "unbekannte Risiken, wir schützen nur den Patienten" (klingt gut, aber ist eigentlich vollkommen irrelevant wenns bei dir funktioniert und nicht gerade ne Heilsteintherapie ist) wenigstens verbal bzw. mit Publikationen wie http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26171659 reagieren. Und die Unterschiede zwischen CGM und FGM erläutern, denn das letzte CGM Urteil des BSG wird ganz sicher bemüht werden.

Hat es nicht. Im Antrag der Klägerin wurde genannt, dass die beklagte Kasse zwar das Libre zahlt (messtechnisch ähnlich), aber eben nicht CGM - die "Neuheit der Methode" somit nicht gegeben sei. Siehe Absatz 9 unter http://juris.bundessozialgeric…richt=bsg&Art=en&nr=14037

Auf den Umstand, dass es ein Libre gibt ist das Gericht in der Urteilsbegründung gegen das beantragte CGM nicht eingegangen. Zudem hat selbst die beklagte Kasse als Erwiderung der Klageschrift geschrieben/beantragt:

Zitat

Sie verweist darauf, dass das von ihr seit Mitte 2015 als freiwillige Leistung an ausgewählte Mitglieder abgegebene kontinuierliche Glukosemesssystem des Herstellers Abbott (High-Tech-Sensor, System FreeStyle Libre) insbesondere wegen der fehlenden Kopplung an eine Insulinpumpe nicht in vollem Umfang mit dem von der Klägerin verwendeten System übereinstimme. Den Wechsel des Mediums der Glukosemessung, nämlich vom Blut zum Unterhautfettgewebe, sehe sie nicht (mehr) als Ausdruck eines Methodenwechsels an; denn die Methode sei allein durch die "Glukosewertselbstmessung" gekennzeichnet.

Also im Unterhautfettgewebe statt Blut zu messen hat nicht mal die Kasse als Methodenwechsel und somit potenzielle "Neuheit" angesehen.

Was dir im Ernstfall immer offen steht: Eine Anzeige wegen unterlassener Hilfeleistung und/oder Körperverletzung. 250er bis 500er Werte, gehts noch? Das ist satt oberhalb der Nierenschwelle. Du kannst dich auch bei der zuständigen Heimaufsicht (https://de.wikipedia.org/wiki/Heimaufsicht) schriftlich beschweren und auf offensichtliche Missstände hinweisen.

Glaubst du ernsthaft, dass einer der Sozialrichter "FGM" kennt?

Ich finds am Urteil moralisch sehr hässlich, dass gerade die CGM Features zur "Neuheit" beigetragen haben. Es ging um CGM für ein Kleinkind wenn ich das richtig verstanden habe. Und denen ist auch die lahmarschige Bewertung durch den G-BA vollkommen egal, weil für die Rechtslage an sich irrelevant. Es wurde extra betont, dass das BSG nicht die Arbeit des G-BA erledigt. "Es ist auch nicht Aufgabe der Gerichte, sondern ausschließlich Aufgabe des GBA, mittels entsprechender (positiver oder negativer) Empfehlungen über einen hinreichend belegten medizinischen Nutzen einer neuen Methode zu entscheiden."

CGM gibts seit anfang der 2000er Jahre. Passiert war außer Ablehnungen "nichts". Das gericht findet die Bearbeitungsdauer auch ok. Nochmal zitat aus dem Urteil: "Mit Beschluss vom 24.11.2011 hatte der GBA den Antrag des GKV-Spitzenverbandes vom 14.7.2011 ...." und nun ists erst 2016. Verfügbarkeiten CGM AFAIK seit 2002. Trotzdem wurde kein schuldhaftes Zögern festgestellt. Es gibt angeblich Flughäfen wie z.B. in Berlin, die kürzere Umsetzungszeiten aufweisen.

Jetzt ist nur die Frage, wieso das Libe eine "NUB" sein soll. Bezweifel ich. Bitte Urteil lesen und die wesentlichen Gründe für CGM=NUB mit den Features des Libre abgleichen. Urteilstext siehe http://juris.bundessozialgeric…richt=bsg&Art=en&nr=14037

ich lese den Satz aus "27 a) Nach der Rechtsprechung des BSG ist dann, wenn ein Hilfsmittel im Rahmen der Krankenbehandlung deren Erfolg sichern soll, seine Verwendung - anders als etwa bei Hilfsmitteln, die dem Behinderungsausgleich dienen - nicht von dem zugrunde liegenden Behandlungskonzept und den dafür geltenden Anforderungen nach § 2 Abs 1 Satz 3, § 12 Abs 1 SGB V iVm § 135 Abs 1 SGB V zu trennen"

Sichert das Libre den Erfolg? Keine Messung gleich keine Daten und keine Entscheidung zu futtern oder Insulin zu spritzen. Also nichts, was eine Blutmessung nicht auch erledigen könnte. Die fehlende Alarmfunktion sowie die fehlenden negativen Wirtschaftslichkeitsaspekte lassen es zu, dass dieses Ding nach meinem Verständnis "trennbar" ist. Sprich, es dient dem Behinderungsausgleich und ändert nichts an der Therapie. CGM mit Alarmen soll laut BSG "untrennbar" verbunden sein, eben durch die Alarme.

Zudem steht unter Ziffer 42: "Denn es kommt nicht nur auf die gesundheitlichen Risiken, sondern insbesondere im Hinblick auf das Wirtschaftlichkeitsgebot auch auf den diagnostischen bzw therapeutischen Nutzen der Methode an, der zuerst hinreichend belegt sein muss."

Wenn es keine Mehrkosten gibt, dann muss genau was belegt sein? Entfällt ersatzlos. Natürlich kann man das Urteil so lesen, dass jegliche Messung von Glucose außerhalb des Blutes prinzipiell untersagt ist. Man muss es aber nicht. Es gibt durchaus substanzielle Punkte, die gegen die 1:1 Portierung auf "Low Cost Low Feature" Systeme wie FGM sprechen. Und das zu beurteilen obliegt am Ende nicht der Krankenasse. Dafür gibts neutrale Schiedsrichter am Sozialgericht. Zur Not auch mit X Instanzen. Bereits der Umstand, dass CGM bei der Frage "NUB oder Hilfsmittel" vors BSG gegangen ist, spricht für eine "enge Kiste". Nun sind wesentiche Features und Kosten weg. Was die Sache etwas erfreulicher werden lässt. IMHO.

Super. Damit ist der eigentliche Sinn eines CGM "du tappst gerade in die Scheiße, mach was" grad komplett verfehlt. Bürokraten.

Nach der "zweiten" Ablehnung (lass dir alles schriftlich geben!) widersprichst du der Darstellung der kasse und beantragst den Fall vor den Widerspruchsausschuss zu bringen. Dieser erst kann dir bei Ablehnung einen "rechtsmittelfähigen Bescheid" zukommen lassen. Gegen diesen Bescheid musst du vorm zuständigen Sozialgericht (Arbeitsort ODER Wohnort, deine Wahl) klagen. Klagst du nicht, dann wars das mit Kostenübernahme.

Die Klage muss zudem binnen 4 Wochen nach Zugang des Bescheids eingereicht werden. Anwaltspflicht gibts in der ersten Instanz nicht. Die Klage selbst kann ein Rechtshelfer am Gericht aufnehmen (formal gesehen "mündlich zur Niederschrift"), somit sind Formfehler deinerseits ausgeschlossen.

Argumentation wird nach meinem Kenntnisstand sinnvollerweise sein:
(a) Beim Zuzahlungmodell der TK sind Mehrkosten der Kasse ausgeschlossen, somit ist wie Wirtschaftlichkeit kein Hindernis: Lege dar, wie viele Streifen du normalerweise brauchst und beantrage, dass die Kosten mindestens bis zu dieser Höhe übernommen werden.

(b) Das "CGM Urteil" des Bundessozialgerichts ist nach meinem Kenntnisstand nicht zwingend ein Hindernis. FGM ist nicht CGM, da wichtige Merkmale der "Neuheit" von CGM als Untersuchungs- und Behandlungsmethode fehlen. Wie Alarmierung zum Beispiel. Zudem sind die Kosten mit der "normalen" BZ Messung vergleichbar und obendrein wie bei (a) erwähnt sowieso gedeckelt. Eine Neuheit durch stark geänderte Kosten der Therapie bei (angeblich) nicht belegtem Zusatznutzen ist somit auch nicht begründbar. Somit fallen wesentlich Merkmale der "Neuen Untersuchungs- und Behandlungmethode" weg. Erfreulicherweise hat übrigens das Bundessozialgericht auch festgestellt, dass es sich bei "CGM" eindeutig um ein Hilfsmittel handelt. Somit ist die Hilfsmittelrichtlinie zu befolgen, die dem Patienten(!) ein Wahlrecht bei der Auswahl des Hilfsmittels einräumt, sofern es wirtschaftlich ist. Was (siehe a) beim Zuzahlungsmodell immer der Fall sein muss.

(c) Lege hilfsweise dar, wieso ein Libre ein Behinderunsgausgleich sein kann, dieses hilft ggf. die Folgen deiner Krankheit mindert (niedrige bzw. sinkende HbA1c Werte zum Beispiel) und es ggf. auch im Job praktisch ist. Du freust dich sicherlich, wenn du auf Dauer "fit" und unbeeinträchtigt bleibst, somit dein Job "sicher" ist. Grundlage dieser Argumentation ist SGB-IX Paragraph 4 (http://www.sozialgesetzbuch-sgb.de/sgbix/4.html)

(d) Fairnessgedanke: Kann es fair sein dass die Kasse 500 Streifen im Quartal spart, aber dir zu den Sensoren genau Null zuzahlen will? Wohl kaum. Keine Ahnung welcher Paragraph das ist.

Jedenfalls ist das meine Argumentation, die ich im Bedarfsfall vor "mein" Sozialgericht bringe. Ich warte auf die Bearbeitung samt Ausstellung eines "rechtsmittelfähigen Bescheides". Bisher hat sich die Kasse vor allem durch Verzögerungstaktik hervorgetan. Mir egal, hab sowohl Zeit als auch alle Anträge fristgerecht gestellt. Bekommst du übrigens recht ODER das Libre würde sogar in den Hilfsmittelkatalog aufgenommen, hättest du Anspruch auf Übernahme ALLER Rechnungen seit Antragstellung. Wer sich mit "wir zahlen nicht" abspeisen lässt, der kann nur eine neue, aber keine rückwirkende Übernahme erreichen.

So billig ists ja nicht um auf über 1000€ p.a. mal eben verzichten zu können. Und der Kasse Ausgaben für Streifen in eben dieser Höhe zu ersparen. Daher immer Rechnungen einreichen, ablehnen lassen und Widerspruch einlegen... Was du nicht beantragst zu übernehmen darf auch nicht rückwirkend bezahlt werden.