Ablehnung Folgerezept Insulinpumpe und CGM - Widerspruch

    Hallo zusammen,


    ich habe von meinem Arzt ein Folgerezept für eine neue Insulinpumpe erhalten, da die alte sich teilweise sporadisch abschaltet und immer wieder Probleme mit der Energieversorgung hat (trotz voller Batterie immer wieder die Meldung die Batterie sei leer). Es handelt sich um eine Spirit Combo und den Batteriefachdeckel habe ich schon mehrfach getauscht. Es gibt Phasen da läuft sie problemlos und dann geht es wieder los. Die Pumpe wurde vor 5 Jahren bewilligt.


    DAK hat die Folgepumpe abgelehnt mit dem Hinweis ich hätte eine Pumpe mit unbegrenzter Laufzeit.... Nun will ich der KK im Widerspruch zu verstehen geben, dass die Pumpe defekt ist. Kennt sich da jemand mit dem Ablauf aus bzw. hat jemand ähnliche Erfahrungen gesammelt?


    Das CGM wurde direkt abgelehnt, da man keine Tagebücher, Therapiepläne etc. von mir habe. Mein Arzt meine normalerweise reiche ich beide Rezepte ein und die KK wendet sich dann an den Arzt...


    Mein aktuelles Vorgehen:
    Ich habe 2 Widersprüche aufgesetzt. Den zur Pumpe habe ich damit begründet, dass die alte defekt sei (warum sollte ich auch sonst eine neue Pumpe beantragen). Ob denen das so reicht weiß ich nicht.


    Zum CGM habe ich formal Widerspruch eingereicht, da mir mein Doc noch ein Kurzgutachten zusenden wird was ich dann nachsende (Hintergrund: schwer einstellbarer Diabetes mit Hohen Werten und zum Teil verdeckten Unterzuckerungen in der Nacht). Zudem muss ich unverhältnismäßig oft meinen Zucker testen um zu korrigieren (sowohl nach unten als auch nach oben). Unterzuckerungen nehme ich bereits aus meiner Sicht zu spät war.


    Hat jemand Erfahrungen mit diesen Widersprüchen (vielleicht sogar mit der DAK) und wie ich was noch optimaler begründen könnte? Die Widersprüche wollte ich nächste Woche absenden.


    Wäre um jede Hilfe dankbar!!!


    Gruß Zoidy

    Die Vorgehensweise, einfach ein Rezept hinzuschicken, ist wahrscheinlich falsch gewesen, weil die Krankenkasse ja nicht wissen konnte, dass deine alte Pumpe kaputt ist. Aber wenn du einen Weg findest, der Krankenkasse das klar zu machen, dann bekommst du bestimmt die Folgepumpe.


    Meine Erfahrung bei allen Folgepumpen war bisher, dass ich die defekte Pumpe zur Reparatur an den Hersteller gemeldet habe, dann hat der Hersteller festgestellt, dass die vierjährige Gewährleistung abgelaufen ist und deshalb eine Übernahme der Reparaturkosten bei der Krankenkasse beantragt. Da die Krankenkassen solche Einzelkosten nicht übernehmen wollen, lehnen sie von sich aus die Reparatur ab und schlagen vor, dass du eine neue Pumpe bekommst, für die dann wieder vier Jahre lang nur die Pauschalkosten bezahlt werden müssen.


    Die Sachbearbeiterin, die dir eine neue Pumpe genehmigt, muss auf der internen Ablauf-Checkliste ein Kreuz bei "Alte Pumpe ist kaputt" setzen. Pauschalkosten für Insulinpumpen gehören zur Regel-Leistung der Krankenkassen. Die Sachbearbeiterin, die das genehmigt, tut nur ihren Job und muss sich nicht verteidigen, dass sie Geld für etwas ausgegeben hat, was nicht vorgesehen ist.
    Die Sachbearbeiterin, die eine Reparatur genehmigt, könnte von ihrer Chefin wegen nicht vorgesehener Geldausgabe zur Rede gestellt werden und vermeidet das.

    Herzlichen Dank für deine Antwort. Ich habe meine Widersprüche gestern auf den Weg gebracht und hoffe das alles klappt....