CGM - Selbst kaufen, vor oder nach Beantragung?

Wenn alle Gründe gegeben sind für eine Bewilligung des CGM und möglichst auch nachgewiesen werden kann, dass

die TIR größer, das 1c niedriger und die Hyporate eher geringer, als ohne CGM dann würde ich abwarten und im Falle der Ablehnung einen Kompromiss

mit der Kasse anstreben. Eine Entscheidung im Gesamt BA scheint für dieses Jahr eher unwahrscheinlich.

Sollten die Kriterien für eine Bewilligung eher windelweich sein, würde ich mir aus Eigeninteresse zur Vermeidung von Spätschäden

die Investition gönnen. Immerhin hält ein Dexcom Sensor ja ca. 4 Wochen und das zu 70 €.

Zitat

Immerhin hält ein Dexcom Sensor ja ca. 4 Wochen und das zu 70 €.

Also das sind die Gesamtkosten für alles für 70Euro? Da kommen doch die Kosten für den SENDER dazu, oder?

Zitat von sweetboy

Wenn alle Gründe gegeben sind für eine Bewilligung des CGM und möglichst auch nachgewiesen werden kann, dass

die TIR größer, das 1c niedriger und die Hyporate eher geringer, als ohne CGM dann würde ich abwarten und im Falle der Ablehnung einen Kompromiss

mit der Kasse anstreben. Eine Entscheidung im Gesamt BA scheint für dieses Jahr eher unwahrscheinlich.

Sollten die Kriterien für eine Bewilligung eher windelweich sein, würde ich mir aus Eigeninteresse zur Vermeidung von Spätschäden

die Investition gönnen. Immerhin hält ein Dexcom Sensor ja ca. 4 Wochen und das zu 70 €.

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Also, zu deinem Beitrag mehrere Stellungnahmen (Vorsicht, längerer Beitrag:

1. Die Kosten. In der Tat sind die Kosten des CGM nicht "nur" Kosten des Sensors. Und deine Annahme, dass ein Sensor 4 Wochen getragen werden kann ist ebenfalls unrichtig. Man kann einen Sensor auch mal 4 Wochen tragen. Aber das ist weder immer möglich, noch die Regel. Und schon gar nicht von Dxcom zugelassen. Letzter Satz nur der Vollständigkeit halber, ich trage meine Sensoren natürlich auch so lange es geht.

Also, zusätzlich noch die Kosten für den Transmitter i.H.v. 375 Euro, der bei mir 9 Moante durchhielt. Dazu noch die Sensorkosten. Nachfolgend mal meine Tabelle über Tragezeiten:

Start Ende Warum Wechsel?

05.09.2013 23.09.2013 18 Sensor "herausgerissen"; An der Tür M
24.09.2013 01.10.2013 7 Sensor "herausgerissen"; An der Tür M
02.10.2013 10.10.2013 8 Sensor "herausgerissen"; Beim Billard M
11.10.2013 23.10.2013 12 Sensor "herausgerissen"; An der Tür M
24.10.2013 12.11.2013 19 Mehrfache Sensorfehler D
13.11.2013 11.12.2013 28 Sensorfehler Am Ende gr. Toleranzen D
12.12.2013 08.02.2014 58 Am Ende zu große Toleranzen Ab. 22.1. grö. Toleranzen D
09.02.2014 23.02.2014 14 Von Anfang Toleranzen; Ende ??? D
24.02.2014 16.03.2014 20 Auch hier; Toleranzen; Ende S.fehler D
17.03.2014 31.03.2014 14 Sensor musste wegen CT enfernt werden M
01.04.2014 12.04.2014 11 Sensorfehler 1 D
13.04.2014 06.05.2014 23 Extreme Toleranzen D
07.05.2014

Ich würde mal von einer durchschnittlichen Tragedauer von evtl. 14-18 Tagen ausgehen.

2. Wie bekannt ist CGM nicht grundsätzlich als "Hilfsmittel" o.Ä. von den Krankenkassen anerkannt. Insofern ist eine Übernahme der Kosten immer nur im Einzelfall (bisher) möglich. Die von dir genannten "Argumente" müssen nicht überzeugen. Weder die KV noch ein Gericht. Tatsächlich im Zweifelsfall nur nach gerichtlicher Entscheidung nach evtl. erfolglosem Abschluss eines Widerspruchverfahrens.

Das Alles kann Jahre dauern. Ich kenne die Beabreitungszeiten der Sozialgerichte aus eigener Tätigkeit.

Nachfolgend mal zum nachlesen einige mir bekannte Fälle, in denen es (erfolgreich) um CGM ging. Bitte aber beachten, dass es sich in der Regel um "Beschlüsse" handelt. Das ist ein Unterschied zum "Urteil". Bei einem Beschluss ist die Rechtslage nicht abschließend entschieden/geurteilt, sondern es können in einem solchen "Eilverfahren" auch so genannte Folgenabwägungen vorgenommen werden. Und bis mal das Bundessozialgericht höchstrichterlich hierzu entschieden hat, wird nach meiner Einschätzung noch 10 Jahre dauern

Die aufgeführten Urteile bzw. Beschlüsse kann man Miestens auf den Seiten der Gerichte nachlesen.

Gericht:
SG Detmold 5. Kammer
Entscheidungsdatum:
01.12.2010
Aktenzeichen:
S 5 KR 325/09
Dokumenttyp:
Urteil

Gericht:
Landessozialgericht Berlin-Brandenburg 1. Senat
Entscheidungsdatum:
27.11.2013
Aktenzeichen:
L 1 KR 265/13 ER
Dokumenttyp:
Beschluss

Gericht:
Landessozialgericht Sachsen-Anhalt 4. Senat
Entscheidungsdatum:
29.01.2013
Aktenzeichen:
L 4 KR 89/12 B ER
Dokumenttyp:
Beschluss

3. Zum eigentlich wichtigsten Punkt, der Frage der Anschaffung/Beantragung CGM. Nach denn allgemeinen Regeln des Sozial- und auch Verwaltungsrechtes können Kosten übernommen und Leistungen gewährt werden, wenn zuvor ein Antrag gestellt wurde.

Beispiel:

1. Anschaffung CGM zum 01.09.2013; Beantragung bei der Krankenversicherung am 01.10.2013. Dann Kostenübernahme erst ab 01.10.2013, auch wenn Antrag grundsätzlich erfolgreich.

2. Anschaffung CGM zum 01.09.2013; Beantragung bei der Krankenversicherung am 01.10.2013. Ablehnung durch die KV. Ggfs. erfolgreiches Widerspruchsverfahren. Dann Kostenübernahme (wie bei 1.) erst ab 01.10.2013, auch wenn Antrag (wg. Widerspruch) grundsätzlich erfolgreich.

3. Anschaffung CGM zum 01.09.2013; Beantragung bei der Krankenversicherung am 01.10.2013. Ablehnung durch die KV. Bei erfolglosem Widerspruch, dann aber evtl. erfolgreicher Klage gegen den Widerspruchsbescheid (so genannten Hauptsacheverfahren, welches mit Entscheidung (NICHT Beschluss!) abgeschlossen wird) der KV dann Kostenübernahme (wie bei 1.) erst ab 01.10.2013, egal wann das Gericht entschieden hat.

Das Beste ist also eigentlich Beantragung vor Anschaffung. Allerdings werden dann ggfs. durch Widerspruch und/oder Klage die Rechte gewahrt, für den Zeitraum, in dem selbst gezahlt, aber von der KV die Leistung verwehrt wurde.

Achtung! Es kann vorkommen, dass die KV andere Vereinbarungen mit Lieferanten hat, d.h. z.B. ein Hilfsmittel im freien Verkauf an eine Person 500 Euro kostet. Die KV zahlt aber evtl. nur 400 Euro aufgrund einer individuellen Vereinbarung mit dem Lieferanten, wenn das normal über Rezept abgerechnet wird. In diesem Fall bliebe man auch bei erfolgreichem Widerspruch oder Klage beispielsweise auf 100 Euro sitzen.

Zu unterscheiden, ich sage es deutlich, ist das so genannte einstweilige Rechtschutzverfahren, welches mit einem Beschluss beendet wird. Dieses regelt, wenn erfolgreich, eine Kostentragung der KV erst ab Antragstellung bei Gericht. Obacht, vorher Beantragung bei KV und ggfs. Bescheidung abwarten.

Allerdings, darauf möchte ich hinweisen, ich bin der Auffassung (und werde das selbst so betreiben), dass im Falle einer Beantragung und noch Nichtnutzung von CGM (als Selbstzahler) immer nur behauptet werden kann, dass der HbA1 besser werden wird, oder andere Gesundheistschädigungen weniger oder gar nicht mehr auftreten. Z.B. Hypos. Wenn man aber nachweisen kann, dass dies nicht nur eine Behauptung, sondern tatsächlich feststellbar ist, dann sehe ich vor Gericht einfach bessere Chancen. Die Richter haben ja auch gerne was in der Hand, was sie verwenden können.

erbs
PS: Sorry, lang, aber auch kompliziert.

meine Erfahrung mit meiner privaten Krankenkasse sind vor ca. 3 Jahren so gewesen:

- erst Ablehnung
- dann selber angeschafft und c. 6 Monate genutzt. Daten ausgewertet (Mittelwerte pro Tag und für bis zu 60 Tagen berechnet.
- 1c Wert von 7,5 auf 6,3 (seitdem übrigens konstant zwischen 6,3 und 6,5) nachgewiesen
- Bericht geschrieben und der KK vorgelegt. (Art des Berichtes ähnlich zu meinem Bericht im Insuliner 99)
- seitdem (ohne Anerkennung einer Rechtspflicht) bezahlt die KK alle Kosten

Meine Vermutung ist, dass ich eindeutig zeigen konnte, dass es durch die Nutzung des CGM nachweislich bei mir gesundheitlich eine deutliche Verbesserung gegeben hat. Das ging natürlich nur dadurch, dass ich das System selber angeschafft habe und genutzt habe.

Wenn du Fragen zur Auswertung etc hast und wie ich das gemacht habe, dann frag nach. Ich will hier nicht zuviel schreiben ...

Gruß
Thomas19

Wobei die Privaten nicht vergleichbar sind mit den üblichen Kanditaten wie AOK, BEK oder ... .

Die sind schon mal zickig und begehen auch Rechtsbruch. Z.B. sind auch die Kosten der Spannungsversorgung (Batterien) für Insulinpumpe und Blutzuckermeßgerät zu übernehmen, wenn diese Hilfsmittel auch von der KV bewilligt wurden. Die KV lehen das aber immer ab. Rechtswidrig wegen:

Gericht:
BSG 3. Senat
Entscheidungsdatum:
06.02.1997
Aktenzeichen:
3 RK 12/96
Dokumenttyp:
Urteil

Leitsatz

Leitsatz
Der Anspruch auf Versorgung mit einem Hilfsmittel nach § 33 Abs 1 S 1 SGB 5 umfaßt auch die Versorgung mit der zum Betrieb des Hilfsmittels erforderlichen Energie.

Nicht täuschen lassen, es geht in diesem Einzelfall zwar um Strom für einen Elektrorollsthul, aber grundsätzlich gilt (Zitat) lt. diesem Urteil:

"Nach § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Seh- und Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs 4 SGB V ausgeschlossen sind. Der Anspruch umfaßt nach Satz 2 der Vorschrift auch die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln sowie die Ausbildung in ihrem Gebrauch. Nach § 34 Abs 4 Satz 1 SGB V kann der Bundesminister für Gesundheit durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates Heil- und Hilfsmittel von geringem oder umstrittenem therapeutischen Nutzen oder geringem Abgabepreis bestimmen, deren Kosten die KK nicht übernimmt; nach Satz 2 kann die Rechtsverordnung auch bestimmen, inwieweit geringfügige Kosten der notwendigen Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung nicht übernommen werden. Die aufgrund dieser Ermächtigung erlassene Verordnung über Hilfsmittel von geringem therapeutischen Nutzen oder geringem Abgabepreis in der gesetzlichen Krankenversicherung (HMVO) vom 13. Dezember 1989 (BGBl I 2237), zuletzt geändert durch Verordnung vom 17. Januar 1995 (BGBl I 44) sieht einen Ausschluß von Ladestrom für Rollstühle nicht vor."

Und auch nicht für Stromversorgung für Insulinpumpe und Blutzuckemeßgeräten!

Denn die Aufzählung in der HMVO (was nicht zu bezuschussen ist) ist abschließend. Und darin ist z.B. die Batterie für Hörgeräte aufgeführt, aber nicht Batterien für Insulinpumpe und Blutzuckermeßgerät

erbs