CGM Antrag - zusätzliches persönliches Begründungsschreiben vom Patienten - Was muss rein?

Du hast Erfahrung mit Pumpe und CGM als auch mit Streifen und ICT. Also zeige die für dich relevanten Unterschiede auf wie z.B. eine Verbesserung des HB1, weniger Hypos/Hypers oder gar vermiedene Notarzt-Transporte im Rot-weissen "Besenwagen". Wenns beruflich hilft, zeige wie. Weil nach https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_9/BJNR104700001.html SGB-9 Paragraph 4 "Leistungen zur Teilhabe" die Arbeitskraft ERHALTEN bzw. gesichert werden soll. Kannst auch versuchen ein Libre zu bekommen wenns für CGM bezüglich der Indikation NICHT reicht.

"Nicht zuständig" gibts nicht, siehe §14 SGB-9. Die empfangende Behörde hat an die angeblich zuständige Behörde weiterzuleiten.

Zitat von NewtansLaw

Frage
an die Community, wer hat schon mal so ein persönliches
Begründgunsschreiben verfasst?

Ich. Aber ich bin als Beispiel schlecht "verwertbar", weil es mich vor dem CGM durch schweren Unterzucker ein paar Mal richtig gebeutelt hat bis zur Bewußtlosigkeit. Mit RTW-Einsatz dann u. allem drum u. dran.
Insofern war es für mich vielleicht vergleichsweise leicht, das System genehmigt zu bekommen.

Dieser von mir für den Diabetologen vorformulierte rtCGM-Antrag wurde unmittelbar bewilligt.
Es geht darum, den Antrag so zu formulieren, dass die Krankenkasse eine Ablehnung nicht begründen kann.
Er beinhaltet auch die persönlichen (individuellen!) Begründungen.
Ich habe über Jahre als Selbstzahler das Dexcom G4 verwendet, das nach dem Entscheid des GBA von der Kasse übernommen werden sollte.

Der Inhalt ergibt sich zum Teil aus dem Text des GBA-Entscheides selber (Solltest du unbedingt lesen!).

Zitat

Auf Basis des Entscheides des Gemeinsamen Bundesausschusses vom 16.06.2016, veröffentlicht im Bundesanzeiger des Bundesministeriums der Justiz und des Verbraucherschutzes am 06.09.2016, beantragen wir die Kostenübernahme des „Dexcom G4 Platinum“ rtCGM-Monitors und der dazu gehörigen Verbrauchsmaterialien, wie Sensoren und Transmitter.

Das beantragte Medizinprodukt erfüllt alle Vorgaben zur Methode nach §1, und alle Vorgaben zur Qualitätssicherung nach §3 BAnz AT 06.09.2016.
Die erforderlichen Dokumentationen über das Therapieziel und im Verlauf der weiteren Behandlung die Zielerreichung liegen diesem Schreiben bei.

Indikation:
Der Patient leidet seit JJJJ unter Diabetes mellitus Typ I.
Er ist auf eine intensivierte Insulintherapie mit Basis- und Bolusinsulin zur Abdeckung des Ruhebedarfs und des postprandialen Insulinbedarfs geschult.
Der Patient ist zudem seit MM.JJJJ über die Schulungsinhalte zur intensivierten Insulintherapie (ICT) hinausgehend, hinsichtlich der sicheren Anwendung des Gerätes, insbesondere der Bedeutung der Blutglukose-Selbstmessung und der durch das Gerät zur Verfügung gestellten Trends unter Berücksichtigung des individuellen Bedarfs und eventuell vorhandener Vorkenntnisse geschult.

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Jetzt folgen die individuellen persönlichen Gründe, die ich aber etwas anonymisiere. Ich bitte um Verständnis, dass ich sie nicht 1:1 aus meinem Antrag kopiere. Rückschlüsse auf meine Person möchte ich nicht zulassen.
Beispiele:

Zitat

- Vor jedem einzelnen (berufsbedingten!) Fahrtantritt aus versicherungsrechtlichen Gründen im Schadensfalle die körperliche Eignung zum Führen des Fahrzeuges nachweisen können. (Ich muss mehrere berufsbedingte Fahrten am Tag machen.)
- Sämtliche über die Ruheaktivität hinausgehenden körperlichen Belastungen, beispielsweise die Hobbies des Patienten erfordern eine individuelle und intensitätsabhängige Anpassung der Glukosewerte an die bereits in situ wirkenden Insulindosen
- beschreibe andere Einflussnahmen deines Alltags auf deinen Blutglukosespiegel, die erheblichen Einfluss haben (nicht Essen)
- kraftintensiver Vereinssport, Gartenarbeit, körperliche Freizeitaktivitäten, Fahrrad, Tanzen, Nasebohren...
- Der sichere, gesunde und aktive Lebensstil des Patienten hat vor der Nutzung des rtCGM neben den anderen, täglich mehrfach anfallenden, notwendigen Messungen zur Nahrungsaufnahme, körperlichen Belastung, Nachweis der Fahrtüchtigkeit, et cetera, einen vom Versicherungsträger finanzierten Verbrauch von bis zu 1.200 Blutzuckerteststreifen im Quartal (ca. 13 Stück / Tag) erfordert, einhergehend mit einer unzumutbaren Belastung der zur blutigen Messung penetrierten Fingerbeeren.
Seit Beginn der Nutzung des rtCGM ist im Jahresmittel der Verbrauch von Blutzuckermesstreifen zur blutigen Kontrolle des Blutzuckerspiegels durchgehend und dauerhaft auf die nur zur Kalibrierung des rtCGM-Systems notwendige, unterdurchschnittliche Menge von ca. 225 Stück pro Quartal (ca. 2,5 Stück / Tag) zurückgegangen.
- Seine Herausforderungen an eine angemessene Teilhabe am Sozialgeschehen begegnet der Patient mit hoher Patientencompliance und gelingen ihm mit Hilfe des Glukosemonitorings des von ihm bereits verwendeten rtCGM in vorbildlicher Weise.

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Es muss begründet werden, warum das Gerät besonders geeignet ist:

Zitat

Hilfreich sind in diesem Zusammenhang im Besonderen auch die Trendpfeile, die mittels kabelloser Sensor- und Transmittertechnik auf dem Dexcom G4 Platinum Monitor dargestellt werden. Änderungen im Glukosespiegel werden hierbei durch individuelle optische, akustische und taktile Vibrationssignale angezeigt, so dass vor zu starkem Absinken oder Ansteigen des Glukosespiegels automatisch gewarnt wird. Dies ermöglicht dem Patienten kontrollierte Gegenmaßnahmen, bevor er in hilflose, oder gar gefährliche Zustände und Situationen gerät.
Drohende Hypoglykämien, ebenso wie Hyperglykämien erkennt der Patient also selber frühzeitig, bevor sie eintreten – und damit rechtzeitig – und kann daher dysglykämischen Entgleisungen vorbeugend begegnen.

Ein individuelles Therapieziel muss genannt werden, formuliere dein eigenes:

Zitat

Als individuelles Therapieziel strebt der Patient im Mittel nun erfolgreich mit Unterstützung der rt-Messung einen euglykämischen HbA1c an (gegenüber HbA1c 9,6% vor Nutzung des rtCGM), ohne seit 2013, dem Nutzungsbeginn des rtCGM, eine einzige schwere Hypoglykämie erlitten zu haben.
Zur Fortführung der erfolgreichen Therapie des Diabetes mellitus Typ I und der Erreichung des Therapiezieles ist die Nutzung des rtCGM aus ärztlicher Sicht daher unerlässlich.

Dies ist mein persönlicher Antrag.
Ich bitte ausdrücklich darum, dass dies nur als Leitfaden genutzt werden soll. Kopiert nicht nur einfach!
Euer Antrag muss INDIVIDUELL sein, sonst lauft ihr Gefahr, dass er abgelehnt wird. Kommt eure Kasse zu dem Schluss, dass ihr mit kopierten Anträgen arbeitet, glaubt sie euch danach nichts mehr und wird versuchen sich gegen alles zur Wehr zu setzen, was ihr beantragt. Das werdet ihr bitter bereuen. Spätestens, wenn ihr die bessere, aber teurere Krebstherapie beantragt...

Zitat von NewtansLaw

Hallo zusammen,

meine KK (BKK) stellt sich komplett quer. Letztes
Jahr komplett abgelehnt, sowohl folge Pumpe als auch CGM, auch vom MDK. Neue
Runde neues Glück. Im altuellen Heft von DiaExpert feelfree ist ein
Artikel über CGM Systeme und in dem pfirsichfarbenen Kasten an der Seite
wird empfohlen, zusätzlich ein persönliches Begründungsschreiben vom Patienten
beizufügen. Da gab es schon sehr gute Erfahrungen lt. dem Artikel.

Frage
an die Community, wer hat schon mal so ein persönliches
Begründgunsschreiben verfasst? Wie baut man so etwas auf und was muss da
alles rein. Aktuell fehlt mir so ein wenig die Vorstellung.

Danke schon mal

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Komisch, ich hab mich noch nie wegen einer Pumpe oder des CGMs an die Krankenkasse direkt gewendet. Die Unterlagen wurden immer zum Hersteller geschickt und der regelte die Kostenübernahme.
Für mich war das Ganze ziemlich stressfrei.
Welche Pumpe und welches CGMS hast du denn beantragt?
Roche und Dexcom handhaben das so wie ich es beschrieben habe.

Viel Glück

Seit diesem Jahr dürfen das die Hersteller nicht mehr.
Ich hatte das so gemacht wie du geschrieben hast bzw. so wie ich es auch immer gemacht habe.
Ruck zuck hatte ich alles wieder zurückbekommen und mußte es selber machen. Natürlich mit dem DiaDoc zusammen.

Zitat von NewtansLaw

Bei meiner aktuellen Pumpe, Accu Check Combo, war das vor 7 Jahren auch noch so. Anscheinend ist das nicht mehr der Fall. Wunschmodel ist die Metronic 640G inkl. dem CGM System. Freestyle habe ich ausprobiert, für mich die reinste Katastrophe- Angefangen von Pflasterallergie bis hin zu sehr großen Schwankungen zwischen Blutzuckermessgerät und dessen Werte.

Beim Enlite solls mit der Genauigkeit aber teilweise auch nicht so gut sein. Das Dexcom G5 ist das einzige System das auch für Therapieentscheidungen zugelassen ist.
Warum wartest du nicht auf die 670G? Die soll auch ein besseres (genaueres) CGM bekommen, da die Pumpe die Basalrate ja ausschließlich nach den Werten fährt.