Urteil BSG zur Frage "CGMS = Ärztliche Methode oder Hilfsmittel?" naht!

http://www.bsg.bund.de/SharedD…df?__blob=publicationFile

bzw.

http://dejure.org/dienste/vern…ext=B%203%20KR%205/14%20R

So langsam wirds interessant mit dem anhängigen Urteil des BSG zu der Frage, ob CGMS ein Hilfsmittel im Sinne des §33 SGB-V ist (bedeutet: Verordnet es der Arzt und kann die Verordnung begründen, so muss die Kasse anfallende Kosten übernehmen) oder ob es sich bei CGMS um eine ärztliche Therapiemethode im Sinne des §32 sowie §135 SGB-V handelt. Im letzten Fall darf die Kasse erst nach einer Bewertung der ärztlichen Methode durch das IQWIG überhaupt was erstatten. Diesen Pfad sind die Kassen gegangen um CGMS nicht zahlen zu müssen und das Bewertungsverfahren nebst Studien hat sich ja auch ganz schön lang hingezogen. Und wird sich noch ziehen, die erste Bewertung ist immerhin raus und so übel war die eigentlich nicht. Aber vorhersehbar.

Die anstehende Entscheidung ist auf der Liste der abzuarbeitenden Fälle nun ganz oben gelandet. Wer CGMS Selbstzahler ist, der sollte bei einem positiven Ausgang aber sowas von schnell eine Verordnung des Arztes nebst erneutem Antrag auf Kostenübernahme stellen. Oder bei einem schwebenden Verfahren unter Verweis auf das Urteil ins Widerspruchsverfahren gehen. Ich würde als Selbstzahler auf jeden Fall einen Antrag auf Kostenübernahme stellen, bis das entschieden/abgelehnt ist, durch den Widerspruchsausschuss und dann binnen vier Wochen Frist vors Sozialgericht geht ist der Fall entschieden. Zurückziehen geht immer noch, aber ohne Antrag / Verordnung darf keine Kasse was rückwirkend(!) erstatten.

Das Urteil find ich auch für die Libre Nutzer interessant, selbst wenn die Kassen dem Libre bisher KEINEN Stempel "Neue Methode, wir zahlen nix" aufgedrückt haben. Die Begründungen waren bisher dümmer

Noch zwei Tage, am Mittwoch ists so weit: http://juris.bundessozialgericht.de/cgi-bin/rechtsprechung/document.py?Gericht=bsg&Art=tm&Datum=2015&nr=13895

Da steht "in mündlicher Verhandlung zu entscheiden", also mit Dusel gibts sehr zeitnah eine Veröffentlichung / Pressemitteilung. Kann übrigens auch so enden, dass CGM zwar ein Hilfsmittel wird, aber mit durch den G-BA/IQWIG noch zu bestimmenden Indikationen (Kosten/Nutzenanalyse) mit "Hürden" versehen wird.

Was übrigens nichts daran ändern würde, dass jede Anerkennung als Hilfsmittel einen Rechtsanspruch auf Erstattung bis zur Höhe der Teststreifenkosten bedeutet.

Aktuell ist CGMS angeblich eine "Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode" eines Arztes, das Messgerät was du trägst ist DESSEN Hilfsmittel. Ärztliche Methoden müssen "anerkannt" sein, damit die Kasse diese Kosten übernehmen darf. So darf die Kasse zum Beispiel die "Halbedelstein-Therapie" eines Naturschamanen mit einem Sack voll "Heilsteine" als Hilfsmittel dieser Therapie nicht erstatten.

Wäre CGMS rechtlich gesehen DEIN persönliches Hilfsmittel und keine ärztliche Behandlungsmethode, so müsste die Kasse die Kosten bis zur Höhe der Ausgaben für klassische Teststreifen erstatten. Das ist aktuell durch die Einstufung des CGMS als ÄRZTLICHE Methode nicht möglich. Du hast keine echte Chance die Kasse zu zwingen wenigstens diese Opportunitätskosten zu übernehmen. 12 x 100-120€ Zuschuss für ein CGMS wäre ja schon ein Anfang.

Aktuell ist die Argumentation bei CGMS übrigens, dass die Behandlungsmethode ICT Insulindosen in Abhängigkeit des Kapillarblut-Zuckergehalts misst. CGMS misst aber Zucker im Zwischenzellwasser des Unterhautfettgewebes. Woraus die Paragraphenreiter schlussfolgern, dass es sich um eine neue Methode und nicht um ein neues Hilfsmittel handeln muss. Ist aus Sicht des Verwaltungsfachbürokraten jenseits des Ereignishorizonts (Schreibtischkante), dass diese Werte irgendwie miteinander korrelieren. Daher ist der Prozess aus administrativer Sicht auch für die Libre Nutzer von Bedeutung, denn die haben die gleiche Messmethode wie CGMS. Nur eben "light".

Zudem könnte ein Doc ein CGMS (wenns dein persönliches Hilfsmittel wäre) einfach so verschreiben, fertig ists. Als ärztliche Methode muss dieses erst vom G-BA und dem IQ-WIG als statistische Erfüllungsgehilfen final positiv bewertet werden. Seit ca 2002 am Markt verfügbar, 2013 gabs einen Untersuchungsauftrag, 2015 ein "Gutachten". Das ist übrigens der selbe Verein, der keine signifikanten Vorteile bei Tresiba finden könnte. Oder beliebigen anderen Analoginsulinen.

Müssen weil du einen Rechtsanspruch auf die angemessene und ausreichende Versorgung hast. Nirgendwo steht "im Krankheitsfall kann die Kasse je Gutdünken und Kontostand zahlen". Dieser Rechtsanspruch besteht aktuell in den Kosten der Bluttest-Streifen. Wenn du etwas besseres als Teststreifen haben willst (von mir aus die vergoldeten mit Signatur von Bill Gates), dann darf die Kasse nur das zahlen, was die Basis-Streifen kosten (Wirtschaftlichkeitsgebot, §12 SGB-V).

Zitat:

Zitat

Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.

Wenn du zwei geeignete, zweckmäßige Hilfsmittel hast, das eine ist aber deutlich teurer (aber vorteilhafter) als das andere, dann hast du Anspruch auf Kostenerstattung für das preiswertere geeignete, die DIfferenz ist dein Problem. Nimm eine Beinprothese - einmal "Kasse, Standard" und einmal in "Carbon Terminator IV, superleicht". Beides sind Hilfsmittel. Die Kasse erstattet bei der Wahl TERMINATOR nur die Kosten für Kasse, Standard. Die Differenz zahlst du zu. Dieser Weg ist CGMS aktuell leider versperrt.

CGMS ist aktuell als "neue ärztliche Methode" im Sinne des §135 SGB-V eingestuft worden und eben NICHT als Hilfsmittel. Der §135 sagt klar

Zitat

Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden dürfen in der vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung zu Lasten der Krankenkassen nur erbracht werden, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss ... [zugestimmt hat]

. Diese Zustimmung fehlt bislang, daher dürfen Kassen CGMS nicht pauschal erstatten. Praktischerweise haben die Kassen diese Einstufung getätigt. Bzw. deren politische Filzläuse aus dem G-BA. Der sich zugleich als zuständig definiert hat um die wirtschaftliche Bewertung der "neuen Methode" vorzunehmen. Also eine Verwaltung, die sich selbst Arbeit verschafft und zugleich allen Kassen vorschreiben kann, was an ärztlichen Methoden erstattet werden muss und was nicht. Für die Diagnose "Schnupfen" wird zum Beispiel niemand unter ein CT gelegt um verstopfte Nebenhöhlen zu diagnostizieren. Unsinnig ist die Idee nicht, birgt aber administratives Missbrauchspotenzial wie im CGMS Fall. Die haben es gebracht selbst bei instabilen Chemotherapie-Patienten CGMS abzulehnen (der Entscheidungsträger sollte sich in Grund und Boden schämen).

Wenn morgen entschieden wird, dass CGMS ein Hilfsmittel ist (oder überwiegend), muss die Kasse bei Benutzung eines CGMS wenigstens die Kosten erstatten, die Teststreifen verursacht hätten. Das sagt übrigens auch §6(6) der Hilfsmittelrichtline. Aktuell kannst du die Hilfsmittel vergessen, da CGMS zu einer neuen Methode gehört.

Zitat von Floh

Kannst du das Wort "Gutachten" hier bitte mal dringend präzisieren und/oder belegen (belegen wäre mir am liebsten).

https://www.iqwig.de/download/…it-Real-Time-Messg....pdf

Für mich ist der Bericht eine Art Gutachten, da dieser Bericht eine Methodenbewertung vornimmt.

Zitat von cd63

...mir ist nicht ganz klar, ob es sich hier nicht um die besagte Klägerin und ihren Fall handelt oder ob es sich hierbei um eine generelle Entscheidung handelt

Kommt auf die Urteilsbegründung an. Aber die Kernfrage, ob "Hilfsmittel" oder "ärztliche Methode" wird beantwortet, deswegen ist es bis vors BSG gegangen weil von grundsätzlicher Bedeutung.

Floh: Genau das meine ich. Die Krankenkassen haben bei der Kernfrage "Neue Methode" spontan den G-BA befragt, der sich sehr spontan mit einem "Ja" für "zuständig" erklärt hat. Womit die Kassen ebenso spontan nix zahlen mussten ... von den Kassen unabhängig ist echt was anderes.

Und die Studien vom IQWIG lassen wie bei allen Studien üblich einige Fragen offen. Bewertest du den mittleren AC als HB1? Betrachtest du die Varianz? Nimmst du "niedrige Hypo Ereignisse"? Wie erfasst du letztere bei konventionellen Messungen, wo du diese eben nicht siehst? Oder wartest du wieviele aus den latschen kippen? Wissend, dass die schweren Fälle zur Not ein CGM selbst finanzieren und damit die Vergleichbarkeit der Gruppen nicht gegeben ist.

Zitat von Jojo_isi

Und damit wandert jz. ganz laienhaft ausgedrückt wenn es als Hilfsmittel druchgeht, auch "in den Hilfsmittelkaktaklog der GVK"?

Nein. Abbott ist als Hersteller eines "aktuellen" Hilfsmittels der einzige, der einen Antrag auf Aufnahme in die Hilfsmittelliste stellen kann. Aber nur den Antrag, das durchzuverhandeln ist Sache der Kassen. Würde dem Antrag (nebst Preisverhandlungen) stattgegeben, wäre das Libre bzw. CGM eine PFLICHTLEISTUNG der Kassen sobald es sowohl verschrieben als auch medizinisch notwendig/indiziert ist.

Sobald aber klar ist, ob Zwischenzellwassermessungen statt Kapillarblutmessungen medizinisches Hilfsmittel des Patienten bzw. ärztliche Methode sind, kann bei der Aussage "Hilfsmittel" eine Kostenübernahme auf Basis der Hilfsmittelrichtlinie §6(6) erfolgen. Nach dieser Richtlinie hast DU als Patient übrigens die Wahl zwischen gleich geeigneten Hilfsmitteln und musst schlimmstenfalls die Differenz zu einem günstigeren zahlen. Eine "Kassenzulassung" gibts bei Hilfsmitteln nicht. Es gibt nur einen Katalog von Pflichtleistungen, der aber keinen Anspruch auf Exclusivität hat. Auch wenns die Kassen anders kommunizieren, denn ein "hat bedauerlicherweise keine Kassenzulassung" zweifelt Max Mustermann eher nicht an. Die Abrechnung ist auf Rezept halt einfacher/automatisiert als wenn ein Patient Geld vorstreckt (sofern dieser es kann) und die Kasse dann den Kassenanteil erstattet. Siehe Zahnarzt mit verblendeten Kronen z.B.