Techniker Krankenkasse hebt unbefristete Kostenübernahme für die CGM wieder auf

    Hallo,
    habe gerade ein Schreiben von meiner Krankenkasse erhalten, indem mir mitgeteilt wird, dass meine unbefristete Kostenübernahme vom September 2014 (Kostenübernahme wurde 1,5 Jahre per 2x Widerspruch erstritten), zum 31.01.2016 aufgehoben wird.
    Als Grund wird das Grundsatzurteil des Bundessozialgerichtes angegeben.
    Was ich nicht ganz verstehe, ist dass die Übernahme durch eine Einzelfallprüfung (MdK) zustande gekommen ist. Hier wurde mir die Notwendigkeit zugesprochen.
    Am Ende des Schreiben steht noch etwas eigenartiges:
    "Bitte teilen Sie uns bis zum 29.01.2016 mit, ob es aktuelle Gründe oder neue Erkenntnisse gibt, die unsere Entscheidung beeinflussen und die Aufhebung des Verwaltungsaktes verhindern"
    Wer erlebt zur Zeit das gleiche?
    Wer kann mir Tips geben?
    Liebe Grüße

    Verstehe ich das richtig, dass deine Genehmigung eigentlich noch bis März 2016 läuft, die Bezahlung der Sensoren jetzt aber schon Ende Januar beendet werden soll?

    Ich würde natürlich erneut Einspruch/Widerspruch eingelegen. Es gibt durchaus positive Gutachten zu CGM durch das IQWIG. Damit auch eine Aussicht, dass CGM in absehbarer Zeit durch den G-BA zur Pflichtleistung der Kasse erhoben wird (Methode bewertet), eine Indikation sicherlich vorausgesetzt (Instabil / schwierig...). Alleine aus dem administrativen Grund, dass rückwärtig jedwede Kosten nicht übernommen werden dürfen und du ansonsten ab 2/2016 bis zu einer Entscheidung durch den G-BA und das IQWIG (was angeblich fertig ist mit den Gutachten) definitiv auf deinen Ausgaben sitzen bleiben wirst. Somit ist "anmelden und streiten" je nach Tempo des G-BA durchaus empfehlenswert.


    Was ich mich Frage: Wie lange hat der G-BA eigentlich zur Prüfung einer Frage Zeit? Auf dem Arsch sitzen und auf Godot warten kann jeder. Kostet vor allem nix.

    --
    Nix Diabetes - das ist lediglich Glucose-Intoleranz.

    Mich würde besonders interessieren, ob es hier Leute gibt, die auch wie ich eine unbefristete Zusage von der Techniker Krankenkasse haben. Ob mit Rücknahme der Zusage oder auch ohne Rücknahme. Bitte meldet Euch bei mir.

    begünstigende Verwaltungsakte kann man mit Wirkung für die Zukunft widerrufen. Das ist möglich:


    https://de.wikipedia.org/wiki/Widerruf_(Verwaltungsakt).


    Aber die Frage ist tatsächlich, ob das so einfach geht nur weil in einem einzelnen Verfahren - wenn auch höchstrichterlich - was neues entschieden wurde. Es ist und bleibt ja ein Urteil im Fall zwischen zwei Parteien, bindende Grundsatzurteile kann nur das Verfassungsgericht aussprechen.

    Die Krankenkassen als Körperschaften des öffentlichen Rechts sind Verwaltung. Sonst würde man keine Bescheide bekommen und nicht vor dem Verwaltungsgericht klagen.

    Zitat von 397Seth

    Wieso ist es rechtens unbefristete Zusage zu widerrufen?
    Wofür gibts denn dann sowas uberhaupt?

    Der Widerruf läuft in diesem Fall über § 47 SGB X .


    Bitte mal nachschauen, ob im Kostenübernahmebescheid der KV ein Widerrufsvorbehalt enthalten ist.

    2 Mal editiert, zuletzt von Rol.on ()

    Ich habe zur Info das Schreiben der Krankenkasse beigefügt.


    Ich werde die Sache in der nächsten Woche mit einem Rechtsanwalt klären.
    Vorbereitend auf das Gespräch ist mir einiges in dem Schreiben aufgefallen:


    ---Das Urteil des Bundessozialgerichtes müsste bei dem Verwaltungsakt (Genehmigungsschreiben) mit Dauerwirkung zur unbefristeten Kostenübernahme mit einbezogen worden sein.
    Immerhin hat das Bundesozialgericht bereits dieses Urteil am 8 Juli 2015 gesprochen. Die Kostenübernahme erfolgte im September.


    ---Außerdem ging es bei diesem Urteil darum, dass es sich bei der Glukosemessung im Unterhautfettgewebe um ein Hilfsmittel handelt, das untrennbar mit einer neuen Behandlungsmethode im Zusammenhang steht, die noch nicht positiv vom Gemeinsamen Bundesausschuss bewertet wurde. Die erteilte Genehmigung erfolgte in der Annahme, dass CGM-Geräte eine neue Methode darstellen würden (bei der ersten Absage wurde mir lang und breit geschrieben, dass eine CGM eine neue Behandlungsmethode darstellt)), insofern hat sich hieran nichts geändert.

    ---Die TK schreibt im 6. Absatz: „Nach §48 Sozialgesetzbuch … ist der Verwaltungsakt mit Wirkung für die Zukunft aufzuheben, soweit in den tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnissen, die beim Erlass eines Verwaltungsaktes mit Dauerwirkung vorgelegen haben, eine wesentliche Änderung eintritt“. Welche wesentliche Änderung? Sowohl die tatsächlichen als auch die rechtlichen Verhältnisse haben sich seit dem 04.09.2015 nicht geändert.

    langsam sieht es so aus, dass die TKK Mitglieder loswerden möchte...............!
    cd63

    Grüße nest

    @sannybessy


    Im Sozialrecht funktioniert das leider alles noch etwas verquirlter als im Verwaltungsrecht :confused2 :cursing:


    Bei einer Aufhebung nach § 48 SBG X scheint der Weg zum Anwalt die richtige Maßnahme zu sein. Der muss dann auch abklären, ob die für die Korrektur relevanten Umstände erst nach Erlass des VAs eingetreten sind.


    FF :thumbsup:

    3 Mal editiert, zuletzt von Rol.on ()

    Zitat von cd63

    langsam sieht es so aus, dass die TKK Mitglieder loswerden möchte...............!
    cd63


    Deshalb nennt sich die TK auch Gesundheitskasse.
    Chronische Kranke sind betriebswirtschaftlich, naja, nicht ganz so attraktiv.

    Auf die Schnelle, ohne große Nachforschung:


    §48 ist eher nicht einschlägig.


    Wie gesagt, es kommt darauf an, ob Änderungen in der Rechtsprechung eine wesentliche Änderung in den tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnissen sind.


    Absatz 2 deutet eher darauf hin, daß nicht, weil es hier ausdrücklich als Sonderfall zusätzlich erwähnt wird:


    "Der Verwaltungsakt ist im Einzelfall mit Wirkung für die Zukunft auch dann aufzuheben, wenn der zuständige oberste Gerichtshof des Bundes in ständiger Rechtsprechung nachträglich das Recht anders auslegt als die Behörde bei Erlass des Verwaltungsaktes und sich dieses zugunsten des Berechtigten auswirkt;"

    Die neusten Infos:


    Die Techniker Krankenkasse kündigt auf Grund des Urteils des Bundessozialgerichtes jede Kostenübernahme für die CGM und FGM.
    Bei befristeten Kostenübernahmen müsste diese noch bis zum vereinbarten Termin laufen.
    Solltet Ihr noch kein Kündigungsschreiben haben und neue Sensoren benötigen, empfehle ich Euch möglicht viele abzurufen.


    Mir bleibt nur noch die Klage.
    So kann ich wenigstens noch erreichen, dass die TK die Kosten nach der Aufnahme der kontinuierlichen Glukosemessung in den Hilfsmittelkatalog (Hoffentlich im Sommer 2016) , sofort wieder übernehmen muss.