Klage bei Sozialgericht wg. Ablehnung der Kostenübernahme einer Insulinpumpe

    Hallo,
    nach Rücksprache mit meinem Diabetologen möchte ich nun bzgl. des Widerspruchsbescheids von meiner KK Klage beim Sozialgericht einreichen. Hat da jemand Erfahrung mit, bzw. hat das von Euch schon jemand machen müssen? Ich wäre für jeden Tip dankbar!

    LG Wolke

    Hast Du schon mal an einen Wechsel gedacht? Die Barmer hatte damals keine Probleme gemacht nachdem die DAK abgelehnt hatte....
    Allerdings genehmigt mir jetzt die Barmer die Korrektureinstellung bei Dr. Teupe nicht. Aber vielleicht meldet sich ja Yvonne noch, sie hat auch gerade ne Klage beim Sozialgericht....

    Hoi,


    mit welcher Begründung ist Dein Pumpenantrag abgelehnt worden?


    Ich hege die Vermutung, das das nicht mehr so "einfach" ist eine Pumpe zu bekommen, wie in der Vergangenheit.


    Die KK sparen sich so einiges zusammen, bzw das Geld ist eh schon knapp.
    --> Zusatzbeitrag / Kopfpauschale / Standardleistungen


    Wenn eine Pumpe med. nicht unbedingt notwenidg ist, wird es schwer.


    In irgendeinen älteren Thread hatte Joa ein Dokument genannt, das sich mit Vergleichen von ICT und CSII beschäftigt.
    http://www.insulinclub.de/showthread.php?t=15939




    Zitat

    Hast Du schon mal an einen Wechsel gedacht?


    Vor dem Pumpenantrag halte ich einen Wechsel für keine gute Idee.

    Gruß und guten Schuss,
    Sascha

    Ja, ich habe schon mehrfach über eine Wechsel der KK nachgedacht! Allerdings habe ich mich nun doch dagegen entschieden, da die ganze Sache ja vom MDK entschieden wird...und bei der nächsten KK kann das dann wieder der gleich Ausschuß sein. Ich weiß nur leider nicht so genau welche Form ich bei Klageerhebung wahren muss, nicht das es nachher daran scheitern sollte. Einen Anwalt möchte ich aus Kostengründen nicht einschalten.

    Hallo Sascha,
    der MDK gibt an... mal so pauschal...ich hätte die Möglichkeiten der ICT noch nicht gänzlich ausgeschöpft! Frechheit, bin ich doch schon über 12 Jahre Typ 1er und hab weiß Gott schon alles doppelt und dreifach ausprobiert dabei hatte ich NIEMALS einen HBA1C unter 6,5!! Ich habe Gewicht reduziert, mehr Sport getrieben, die Ernährung umgestellt und und und...hat alles NIX gebracht! Zusätzlich besteht bei mir ein Kinderwunsch, ist der KK anscheinend alles "Schnurze" ehrlich...ich bin stinke sauer!

    Zitat

    da die ganze Sache ja vom MDK entschieden wird...und bei der nächsten KK kann das dann wieder der gleich Ausschuß sein.


    So ist es.


    Zitat

    dabei hatte ich NIEMALS einen HBA1C unter 6,5


    Ist doch erstmal nicht schlecht, bzw. kein ausreichender Grund für eine Pumpe.



    Guck bitte mal hierein:
    http://www.insulinclub.de/showthread.php?p=275216


    Da gibt es Pumpenkameraden, die keine 6,5 haben.




    Die Schwangerschaft ist sicherlich ein Ansatzpunkt, aber das ist Frauenkram:D

    Gruß und guten Schuss,
    Sascha

    lt. Empfehlung der DGG soll langfristig ein HBA1C von unter 6,5 angestrebt werden. Abgesehen von einem Wert in der Mitte letzten Jahres der genau bei 6,5 lag, hatte ich immer Werte ab 7 bis...naja lassen wir das :). Am HBA1 kann es also nicht liegen, der ist schlecht genug würde ich sagen.

    Erstmal danke für Deine Links, die werde ich nun erstmal durchforsten

    Es ist immer eine Einzelfallentscheidung. Leider schreibst Du sehr wenig, darüber wie der Antrag begründet wurde. Es gibt einen Fall aus dem vergangenem Jahr, in dem die Krankenkassen im Wege des vorläufigen Rechtsschutzes von dem LSG Schleswig Holstein dazu verpflichtet wurde, die Antragstellerin bis zum Ende des Hauptverfahrens (das kann wegen der aktuellen Überlastung der Sozialgerichte leciht zwei Jahre dauern) mit einer Pumpe incl. Zubehör zu versorgen. Die Antragstellerin hatte Probleme mit dem Dawn-Phänomen. NAch einer Testphase mit der Pumpe hatten sich die Werte offensichtlich verbessert. Die KK lehnt dann jedoch eine weitergehende Versorgung mittels Pumpe ab. Das LSG hat dazu ausgeführt, dass die Pumpenversorgung insbesondere im Zusammenhang mit dem Dawn-Phänomen gerechtfertigt sein kann, wenn durch sie erkennbar die Blutzuckerwerte verbessert werden (Nachweis durch Tagbücher). Ebenso dürfte eine geplante Schwangerschaft den Einsatz rechtfertigen.
    Wenn Du Interesse hast, kann ich Dir das Urteil gerne zukommen lassen, um die KK etwas unter Druck zu setzen. Vermutlich dürfte es auch noch mehr Rechtsprechung zu dem Thema geben, da habe ich aber aktuell keinen Überblick.


    mfg

    Zitat

    Am HBA1 kann es also nicht liegen, der ist schlecht genug würde ich sagen.


    Nicht wirklich.


    Ein schlechter Wert kann entweder daher kommen, das Du schlecht einstellbar bist oder schlecht eingestellt bist.


    Einen schlechten eingestellten Wert kann eine gute Schulung richten.



    Die "fetten" Jahre sind vorbei.


    Ein Pen kostet ca. 100,- Euro, eine Pumpe dagegen 1500,--


    Hat mal jemand probiert, seine Zahnartzt-Rechnung über eine prof. Zahnreinigung bzw. Prophylaxe bei der KK einzureichen und das Geld zurückbekommen?
    Wohl nicht.
    Die KK zahlen lieber hinterher die komplette Kauleiste, abzgl. Eigenleistung.

    Gruß und guten Schuss,
    Sascha

    Hallo Sabine,
    erstmal vielen Dank für Deine Antwort! Tja die Begründung der KK ist eigentlich keine, die sagen einfach pauschal, ich hätte die Möglichkeiten der ICT noch nicht gänzlich ausgeschöpft. Eine Medizinische Notwendigkeit würde also nicht bestehen! Meine schriftliche Nachfrage nach den mir noch offen stehenden Möglichkeiten wurde nicht beantwortet. Stattdessen bekam ich nun den Widerspruchsbescheid mit dem Hinweis das mein Widerspruch aus unbegründet zurückgewiesen wurde und ich nun bei Bedarf Klage einreichen könnte. Das wars leider auch schon! Da der Ausschuss des MDK leider gänzlich ohne Arzt "getagt" hat, bin ich versucht zu sagen "Fragt doch mal jemanden, der etwas davon versteht!"...

    Für das Urteil wäre ich Dir wirklich dankbar, da kann ich sicher etwas für mich verwenden. Dawn-Phänomen und auch der Kiwu treffen ebenso auf mich zu!

    Danke schonmal

    Hallo Wolke,


    einen Anwalt brauchst Du vorm Sozialgericht nicht, Du kannst Dich selbst vertreten und Gerichtskosten fallen auch nicht an.


    Die Klage musst Du auf jeden Fall innerhalb der Frist (1 Monat nach Zustellung des Widerspruchsbescheides) beim zuständigen Sozialgericht erheben. Am Ende des Ablehnungsbescheides müsste eine Rechtsbehelfsbelehrung stehen, dort müsste auch das Sozialgericht genannt sein. Fehlt die Rechtsbehelfsbelehrung, hast du statt 1 Monat 1 Jahr Zeit Rechtsmittel einzulegen. Die Klageerhebung muss auf jedem Fall schriftlich erfolgen. Statt Brief kannst Du auch persönlich beim Sozialgericht erscheinen und eine Niederschrift durch den Urkundsbeamten anfertigen lassen.


    Wenn es eilt und Du länger für die Begründung Deiner Klage benötigst, kannst Du auch zunächst fristwahrend die Klage erheben und Deine Gründe, warum Du mit der Entscheidung der Krankenkasse nicht einverstanden bist nachreichen.


    Wegen der langen Prozessdauer besteht die Möglichkeit über den einstweiligen Rechtsschutz die Krankenkasse zu verpflichten, die Pumpe vorläufig zu bewilligen. Voraussetzung ist jedoch, dass Du nicht auf den Ausgang der Klage warten kannst, bspw. wenn Du bereits schwanger wärst. Ich würde gleichzeitig mit der Klageerhebung auch einen Antrag auf vorläufigen Rechtsschutz stellen.


    Ich wünsche dir viel Erfolg!

    Ich habe ein einfaches Rezept, um fit zu bleiben - Ich laufe jeden Tag Amok.

    Hildegard Knef

    Halloli

    Hat deine Diabetologin denn mal direkt mit dem Arzt/ der Ärztin von der Krankenkasse telefoniert, die für den Entscheid zuständig ist?

    Meine hat das bei der ersten negativen Entscheidung getan und siehe da 3 Tage später
    hatte ich meine Bewilligung.

    Gruss ... Sabine

    hör bloß auf... mein letzter HBA1...hab ich mir gerade heute morgen abgeholt..................................................................8,8 *heul*

    na das ist doch Klasse Coco!!!!! Ich hatte auch schon Werte von 14 und 15, aber diese Zeiten sind hoffentlich für immer vorüber!

    Ich denke nicht das es für die KK einen Grund gibt warum Du bei diesem (natürlich nicht super guten) hba1 ne Pumpe brauchst. En Hba1 wie Du ihn gerade hast hätte ich mit ict nie hinbekommen!

    Zitat von waschbaer81;275311

    Aber Kinderwunsch ist ein Grund!



    Das stimmt, hat aber meine KK bisher auch nicht gejuckt und mein Antrag zu Dr. Teupe zur Korrektureinstellung wurde abgelehnt. :mad: