Hallo Kollegen,wer hat Erfahrung im Antragsprocedere eines CGM-Systems und im Streit mit den Krankenkassen um ein solches und kann mir evtl. Tips geben.Vorweg: Ich habe schon seit geraumer Zeit einen Antrag auf ein CGM-System gestellt. Meine Erfahrung mit der Antragstellung und dem anschließenden gezedere mit den Krankenkassen und dem MDK sind jedoch erschreckend..:mad:Ich habe den Eindruck gewonnen, dass die Krankenkassen mit Hilfe des MDK alles versuchen, um die Anträge abzulehnen. Auch betreiben die Krankenkassen meiner Ansicht nach einen Zermürbungskrieg mit dem Antragsteller, versuchen die Anträge möglichst lange auszubremsen bis diese schließlich vor einem Sozialgericht landen. Bis dann eine Entscheidung vom Gericht getroffen wird geht noch mal 1 Jahr ins Land. Das ist den Kassen bekannt und gehört anscheinend in das Kalkül, sich so lange wie möglich Kosten vom Leib zu halten. So befinde mich seit geraumer Zeit schon im Streit mit meiner Krankenkasse, das sich natürlich mal wieder auf ein Gutachten des MDK berufen kann (ein Gefälligkeitsgutachten). Vom MDK kann man halten was man will, im meinen Augen ist der Dienst nur ein inzeniertes Werkzeug der Krankenkassen und nur scheinbar unabhängig. In seinem Gutachten versucht der MDK mir Informationsdefizite im Umgang mit der Insulintherapie anzuhängen (Stichwort mehr Schulungen) und, da nichts anders gefunden, soll mein Diabetikertagebuch nicht lückenlos sein. Aber ich bin ja kein Berufsdiabetiker, es ist doch klar, dass ich nicht 100% aller Messungen eintragen kann.. ihr wisst bestimmt von was ich spreche.. Alles in allem haben die einfach nicht mehr medizinische Argumente gefunden und nun werden sie also bürokratisch,Frage an Euch: Habt ihr ähnliches schon hinter Euch und was für Hinweise könnt ihr mir geben
CGM Antrag natürlich abgelehnt, MDK und Krankenkasse Widerspruch anfertigen
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Bei Schwierigkeiten mit der Krankenkasse wendest Du Dich am besten an das Bundesamt für Versicherungen in Bonn . Ich hatte auch bezüglich einer Krebs-Reha-Behandlung immense Schwierigkeiten mit meiner Kasse , da ich in eine "Billige" Klinik eingewiesen wurde die meine Rehamassnahmen garnicht durchführten. Ich habe 2 Krebs-Op's hinter mir , und sollte onkologisch behandelt werden . Bei dem ,seit meiner Operationen , schlecht zu bändigen Diabetes hat der Medizinische Dienst meiner Kasse ausgesagt : Eine Diabetische Behandlung während der Reha ist nicht dringlich , und wurde abgelehnt . Das habe ich dann an die oben genannte Adresse weitergegeben und die haben meine Kasse aufgefordert , Stellung zu nehmen warum und wieso man dies alles dem Patienten zumutet . Der Fall ist noch nicht abgeschlossen , eine telefonische "Entschuldigung" meiner Kasse habe ich nicht angenommen , und auf die Adresse in Bonn verwiesen . Das ich einige Wochen nach der missratenen Reha einen Antrag auf eine Probephase der Insulin-Pumpen-Therapie mit Hilfe meiner Diabetologin gestellt habe , und nach ca. 3 Monaten das auch bewilligt wurde, hat mich eigentlich erstaunt . Aber ich bin froh und hoffe das ich meinen Diabetes somit besser in den Griff bekomme.
Fazit : wende Dich nach Bonn , die haben ganz andere Möglichkeiten als unsereiner . :6yes: -
Die gleichen Erfahrungen habe ich auch schon gemacht. Du musst nicht deine KK überzeugen sondern den MDK (darüber musst du dir erst mal bewusst werden). Dann noch etwas: gib ihnen so viele Blutzuckerwerte wie sie wollen und mach Schulungen so viel du kannst. Ansonsten bleibt Dir nichts anderes übrig als dagegen zu argumentieren. Du musst den MDK überzeugen, denn da sitzen Leute die genauso viel von Diabetes wissen wie Hinz und Kunz (daher musst du ihnen alles erklären). Such Studien aus dem Internet um deine Argumente zu verdeutlichen. Nur so hast du eine Chance!
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Ja, ich hatte Erfolg. Aber nur für Schwangerschaft und Stillzeit.
In einer schlechten Phase bekam ich später nochmal 10 Sensoren bezahlt aber danach war endgültig Schluß (trotz Argumente etc.). -
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Ich denke Sie haben es bei mir nur genehmigt, weil ich eine einzelne Person war. Sie machten mir damals deutlich, dass das eine absolute Außnahme ist (wohl auch um endlich Ihre Ruhe zu haben).
Da jetzt immer mehr Diabetiker die Sensoren wollen, werden Sie es wohl grundsätzlich erst mal ablehnen aus Angst vor den Kosten.
Beim nächsten Antrag werde ich es mal mit der Hochrechnung Teststreifen gegen Sensor versuchen. Denn die Krankenkasse hat bei mir schon mal trotz Ablehnung des MDK`s die Kosten übernommen. -
Zitat von Kollege;269802
Hallo Kollegen,wer hat Erfahrung im Antragsprocedere eines CGM-Systems und im Streit mit den Krankenkassen um ein solches und kann mir evtl. Tips geben.Vorweg: Ich habe schon seit geraumer Zeit einen Antrag auf ein CGM-System gestellt. Meine Erfahrung mit der Antragstellung und dem anschließenden gezedere mit den Krankenkassen und dem MDK sind jedoch erschreckend..:mad:Ich habe den Eindruck gewonnen, dass die Krankenkassen mit Hilfe des MDK alles versuchen, um die Anträge abzulehnen. Auch betreiben die Krankenkassen meiner Ansicht nach einen Zermürbungskrieg mit dem Antragsteller, versuchen die Anträge möglichst lange auszubremsen bis diese schließlich vor einem Sozialgericht landen. Bis dann eine Entscheidung vom Gericht getroffen wird geht noch mal 1 Jahr ins Land. Das ist den Kassen bekannt und gehört anscheinend in das Kalkül, sich so lange wie möglich Kosten vom Leib zu halten. So befinde mich seit geraumer Zeit schon im Streit mit meiner Krankenkasse, das sich natürlich mal wieder auf ein Gutachten des MDK berufen kann (ein Gefälligkeitsgutachten). Vom MDK kann man halten was man will, im meinen Augen ist der Dienst nur ein inzeniertes Werkzeug der Krankenkassen und nur scheinbar unabhängig. In seinem Gutachten versucht der MDK mir Informationsdefizite im Umgang mit der Insulintherapie anzuhängen (Stichwort mehr Schulungen) und, da nichts anders gefunden, soll mein Diabetikertagebuch nicht lückenlos sein. Aber ich bin ja kein Berufsdiabetiker, es ist doch klar, dass ich nicht 100% aller Messungen eintragen kann.. ihr wisst bestimmt von was ich spreche.. Alles in allem haben die einfach nicht mehr medizinische Argumente gefunden und nun werden sie also bürokratisch,Frage an Euch: Habt ihr ähnliches schon hinter Euch und was für Hinweise könnt ihr mir geben
Frage - warum brauchst du unbedingt ein CGM? Welchen effektiven Nutzen ziehst du daraus, den du nicht auch durch die herkömmliche Methode ziehen könntest? Gibt es bei dir wirkliche medizinische Argumente (schlechte Einstellbarkeit, unerklärliche Hypoglykämien usw.) oder willst du ein CGM, weils für dich einfacher ist?
Um es klar zu sagen: Die Krankenkassen sind nicht dafür da, dein Leben zu erleichtern. Krankenkassen müssen gemäß Gesetz alle anerkannten Therapien zahlen, sofern sie medizinisch notwendig sind und andere Therapien keinen Erfolg liefern.
Ansonsten lese ich viel polemisches in deinem Beitrag. Als ich die Pumpe wollte, habe ich jeden Wert eingetragen. Jedes Ereignis markiert und sogar Erklärungen bei ungewöhnlichen Ereignissen erstellt und beigefügt.
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Zitat von Kollege;270286
Zu Teil 1: Na logisch warum denn sonnst ???
Zum Beispiel weil es einfach praktisch ist, jederzeit mal eben seinen BZ nachschauen zu können, vor allem bei Sport etc.? Ich behaupte nicht, dass du keine medizinischen Gründe für das CGMS hast, aber es gibt nunmal auch nichtmedizinische Gründe, weswegen man eines haben möchte.
Zitat von Kollege;270286Zu Teil 2: Dann brauchst Du auch keine Insulinpumpe beantragen, denn nach Deiner Logik reichen auch Spritzen und Fortschritt muss es keinen geben.
Nö, wieso? Niederrheiner hat offenbar medizinische Gründe für eine Insulinpumpe gehabt, sonst hätte er sie nicht bekommen. Wenn man eine Pumpe nur haben will, weil man keine Lust auf Spritzen hat, wird sie einem 100%ig nicht genehmigt. Ich glaube, du hast ihn hier ziemlich falsch verstanden, oder du siehst eine Insulinpumpe nur als eine Therapieform, die einem das Leben "gemütlicher" macht. Und das ist nicht so. Es gibt nunmal Umstände, die eine Insulinpumpe notwendig machen. Medizinisch gesehen, nicht praktisch gesehen.
Zitat von Kollege;270286Zu Teil 3: Dann hast Du den Krankenkassen eine falsche Realität vorgespielt, offensichtlich weil die eine falsche Vorstellung von der Krankheit Diabetes entwickelt haben und Ihre Auffassung darüber den Betroffenen aufzwingen. Die Schuld liegt immer ausschließlich beim Diabetiker der was falsch macht.
Wenn du von jemandem etwas haben willst, dann musst du nunmal auch das tun, was er dafür verlangt. Wenn der MDK ein ausführliches Tagebuch haben will, dann musst du das liefern, ansonsten ist eine Absage vorprogrammiert. So ist das nunmal. Was hat das mit "falsche Realität vorspielen" zu tun? Ich habe für meinen Pumpenantrag auch ausführlich Tagebuch geführt, auch wenn ich es vorher und nachher nicht in der Form gemacht habe. Wenn du etwas willst, musst du auch was dafür tun. Du kannst ja auch nicht in einen Laden gehen und einen Fernseher für 1000€ kaufen wollen, aber nur 500€ dafür geben. Dann musst du auch mit einer Absage rechnen.
Nix für ungut, aber Niederrheiner hat einfach nicht Unrecht mit seinem Beitrag.
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Zitat von Kollege;270286
Zu Teil 1: Na logisch warum denn sonnst ???
Zu Teil 2: Dann brauchst Du auch keine Insulinpumpe beantragen, denn nach Deiner Logik reichen auch Spritzen und Fortschritt muss es keinen geben.
Zu Teil 3: Dann hast Du den Krankenkassen eine falsche Realität vorgespielt, offensichtlich weil die eine falsche Vorstellung von der Krankheit Diabetes entwickelt haben und Ihre Auffassung darüber den Betroffenen aufzwingen. Die Schuld liegt immer ausschließlich beim Diabetiker der was falsch macht.1. Das ist kein Argument, sondern dein Wunsch.
2. Die mein Diabetologe wollte. Ausgeprägtes Dawn-Phänomen, zeitweise kein einstellbarer BZ - es gab da schon einige medizinische Begründungen, weshalb meine Pumpe im Schnellverfahren genehmigt wurde.
3. Nein. Ich habe vorher schon Tagebuch geführt. Mein Diabetologe hätte mir auch sonstwas erzählt, wenn nicht. Dass ich dann noch hingegangen bin und habe außergewöhnliche Ereignisse schriftlich erklärt, war zwar wirklich nur für die Krankenkasse, aber es hat geholfen, in der Zeit bis zur Pumpe die ersten Verbesserungen zu erzielen.Ich hätte auch gern ein CGM. Ich hätte auch gerne einen funktionsfähigen künstlichen Pankreas - aber ich kann mir beides nicht leisten. Dafür weiss ich, was die Krankenkasse bisher bei mir wegen anderer Erkrankungen geleistet hat, leistet und leisten wird. Sie übernimmt z. B. Fahrtkosten die sie nicht übernehmen müsste. Sie bezahlt Untersuchungen, die im Leistungskatalog nicht vorhanden sind - weil wir das alles medizinisch begründen können.
Du kannst deinen Wunsch nach einem CGM offensichtlich nicht medizinisch begründen. Also: selbst zahlen.
Edit: Um den Umfang der Leistungspflicht mal genau zu definieren: Fünftes Buch des Sozialgesetzbuchs. Und jetzt stellen wir uns nochmal die Frage: Ist ein CGM mit seinen Kosten bei dir medizinisch notwendig und wirtschaftlicher als die Messung via Meßgerät?
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Zitat von Niederrheiner;270306
Um den Umfang der Leistungspflicht mal genau zu definieren: Fünftes Buch des Sozialgesetzbuchs. Und jetzt stellen wir uns nochmal die Frage: Ist ein CGM mit seinen Kosten bei dir medizinisch notwendig und wirtschaftlicher als die Messung via Meßgerät?
Deine Argumentation ist nicht ganz fair.1.) Auch bei einem ausgeprägten Dawn Phänomen kommt man ohne Pumpe zurecht. Du musst einfach nur täglich einen Wecker auf 3 Uhr morgens stellen und dir eine Insulinspritze geben. Entsprechendes für alle anderen Basalratenschwankungen im Tagesverlauf.
2.) Wenn du glaubst, dass die Krankenkasse die Blutzuckermessung via Messgerät übernimmt, dann versuch doch einmal, wenn es wegen schwankender Blutzuckerwerte nötig ist, täglich 10 Messungen durchzuführen. Zahlt die Krankenkasse die pro Quartal benötigten 900 Teststreifen dafür? - Nein.
Ob Fall 2.) bei Kollege zutrifft, weiß ich nicht, weil er darüber noch nichts geschrieben hat. Aber mit Möglichkeit 1. könntest du der Gemeinschaft der Versicherten eine Menge Geld sparen indem du auf deine Pumpe verzichtest.
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Zitat von Cindbar;270466Alles anzeigen
Deine Argumentation ist nicht ganz fair.
1.) Auch bei einem ausgeprägten Dawn Phänomen kommt man ohne Pumpe zurecht. Du musst einfach nur täglich einen Wecker auf 3 Uhr morgens stellen und dir eine Insulinspritze geben. Entsprechendes für alle anderen Basalratenschwankungen im Tagesverlauf.
2.) Wenn du glaubst, dass die Krankenkasse die Blutzuckermessung via Messgerät übernimmt, dann versuch doch einmal, wenn es wegen schwankender Blutzuckerwerte nötig ist, täglich 10 Messungen durchzuführen. Zahlt die Krankenkasse die pro Quartal benötigten 900 Teststreifen dafür? - Nein.
Ob Fall 2.) bei Kollege zutrifft, weiß ich nicht, weil er darüber noch nichts geschrieben hat. Aber mit Möglichkeit 1. könntest du der Gemeinschaft der Versicherten eine Menge Geld sparen indem du auf deine Pumpe verzichtest.
Niemand behauptet, dass das Leben fair ist. Das darfst du mir unbesehen glauben.
Deine Argumentation ist allerdings sehr schwach. Denn bei ausgeprägtem Dawn ist die Pumpe tatsächlich indiziert, weil nur damit eine wirksame Therapie möglich ist. Das um drei Uhr aufstehen wird von manchen Steinzeitärzten praktiziert, hat aber den Nachteil, dass das Dawn dadurch noch ausgeprägter wird. Das ist ein ganz normaler biologischer Vorgang.
Also bisher übernimmt die Krankenkasse die Teststreifen; zumindest hab ich beim insulinpflichtigen Diabetiker noch nichts gegenteiliges gehört. Wenn es medizinisch notwendig ist, übernimmt die Kasse auch 900 Teststreifen im Quartal. Allerdings nicht unbegrenzt und nicht jedes Quartal. Dann muß man aber mit der Krankenkasse reden. Derjenige der sich hier querstellt, ist die Kassenärztliche Vereinigung bzw. der Gemeinsame Bundesausschuß. Krankenkassen sind gehalten, medizinisch notwendige und anerkannte Therapien zu übernehmen.
Z. B. bekomme ich bis Ende Februar sämtliche medizinisch notwendigen Taxifahrten zur Universitätsmedizin Mainz bezahlt. Das sind pro Fahrtstrecke 250 KM - und das im Abstand von 1 bis 2 Wochen. Und auf dem Weg dahin liegen von mir bis Mainz 4 Zentren, die theoretisch die gleichen Untersuchungen und Beratungen durchführen könnten. Allerdings konnten wir der Krankenkasse begreiflich machen, dass eine zielgerichtete, heilungsfördernde Therapie nur in Mainz möglich ist.
Mit dem Argument sparen könnte Kollege auch auf seinen zeit- und geldverschlingenden Kampf gegen die Krankenkasse aufhören. Würde dort Sachbearbeiter und Geld freisetzen für die Patienten, die so ein CGM nicht nur wollen, sondern auch brauchen.
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Zitat von Niederrheiner;270468
Deine Argumentation ist allerdings sehr schwach. Denn bei ausgeprägtem Dawn ist die Pumpe tatsächlich indiziert
Das gilt solange wie es als unzumutbare Belastung gilt, täglich um 3 oder 4 oder 5 den Wecker zu stellen, um eine therapeutisch ggf. durchaus sinnvolle Dosis Insulin zu spritzen.
[Qquote]weil nur damit eine wirksame Therapie möglich ist[/quote]
Das wäre dann genauso wirksam, wie eine CSII-Behandlung.ZitatDas um drei Uhr aufstehen wird von manchen Steinzeitärzten praktiziert, hat aber den Nachteil, dass das Dawn dadurch noch ausgeprägter wird.
Nur wenn Du nicht mehr einschlafen kannst und auf bleibst ...ZitatDas ist ein ganz normaler biologischer Vorgang.
... wäre das physiologisch erklärbar.
Ansonsten hat es in aller Regel auf den Blutzucker im weiteren Dawn-Verlauf auch keine nennenswerte Auswirkung, wenn Du um 3:00 Uhr mit Blasendruck wach wirst, Pi Pi machen gehst und dann weiter schläfst.ZitatMit dem Argument sparen könnte Kollege auch auf seinen zeit- und geldverschlingenden Kampf gegen die Krankenkasse aufhören. Würde dort Sachbearbeiter und Geld freisetzen für die Patienten, die so ein CGM nicht nur wollen, sondern auch brauchen.
Die Schlussfolgerung, dass Kollege das CGM nicht benötigt, scheint mir ziemlich hellseherisch zu sein. Ich habe im Thread bislang keinerlei Begründung für den Bedarf entdecken können. Somit halte ich die Wertung, dass der "Kollege" kein CGM braucht, nach niederrheinischer Ansicht, für mehr als spekulativ.Auch wenn eine fehlende Begründung zum Spekulieren verleiten mag.
Joa
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Hier kommt ein Vortrag in dem ziemlich hinten die aktuellen Leitlinien besprochen werden, nach denen festgestellt werden soll, für wen eine CGM sinnvoll sein soll.
Lt. Vortrag entscheidet danach auch der MDK. Der Vortrag ist als ganzes interessant, die Fragestellung der Genehmigung wird etwa ab Minute 26 beschrieben. -
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Zitat von Joa;270472
Die Schlussfolgerung, dass Kollege das CGM nicht benötigt, scheint mir ziemlich hellseherisch zu sein. Ich habe im Thread bislang keinerlei Begründung für den Bedarf entdecken können. Somit halte ich die Wertung, dass der "Kollege" kein CGM braucht, nach niederrheinischer Ansicht, für mehr als spekulativ.
Auch wenn eine fehlende Begründung zum Spekulieren verleiten mag.
Joa
Lesen und verstehen könnte selbst in deinem Falle unwahrscheinlich hilfreich sein.
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Zitat von Niederrheiner;270002
Frage - warum brauchst du unbedingt ein CGM? Welchen effektiven Nutzen ziehst du daraus, den du nicht auch durch die herkömmliche Methode ziehen könntest? Gibt es bei dir wirkliche medizinische Argumente (schlechte Einstellbarkeit, unerklärliche Hypoglykämien usw.) oder willst du ein CGM, weils für dich einfacher ist?
Zitat von Kollege;270286Zu Teil 1: Na logisch warum denn sonnst ???
Kollege, es wäre wohl mal nötig, dass du aufklärst, zu welchem Teil der "oder"-Frage du deine Antwort gegeben hast:"Gibt es bei dir wirkliche medizinische Argumente ..." - "Na logisch warum denn sonnst ???"
oder
"... weils für dich einfacher ist?" - "Na logisch warum denn sonnst ???" -
Ich bin ja mal gespannt wie es aus geht, denn auch ich....... neeee, mein Diabetologe! hat für mich ein CGM beantragt.
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Zitat von Joa;270472
Die Schlussfolgerung, dass Kollege das CGM nicht benötigt, scheint mir ziemlich hellseherisch zu sein. Ich habe im Thread bislang keinerlei Begründung für den Bedarf entdecken können. Somit halte ich die Wertung, dass der "Kollege" kein CGM braucht, nach niederrheinischer Ansicht, für mehr als spekulativ.
JoaDas er aus medizinischer Sicht ein Gerät braucht, ist auch nicht ersichtlich, jm2c