Krankenkassen, die das FreeStyle Libre (nicht) übernehmen & Argumentationshilfen für Anträge

Da Abbott für das Free Style Libre Keine Zulassung durch die FDA in den Vereinigten Staaten von Amerika beantragt hat, steckt Absicht dahinter. Abbott will zur Zeit keine entspechende Zulassung, damit Krankenkassen das Libre " übernehmen" können.

Zitat von MUC

Da Abbott für das Free Style Libre Keine Zulassung durch die FDA in den Vereinigten Staaten von Amerika beantragt hat, steckt Absicht dahinter. Abbott will zur Zeit keine entspechende Zulassung, damit Krankenkassen das Libre " übernehmen" können.

Warum, mit einer FDA-Zulassung wären die Argumente gegenüber dem GBA deutlich besser.

Zitat von Grounded

Waeller, warum so negativ? Nach §13 SGB-V musst du eine Kostenerstattung beantragen BEVOR du eine Leistung in Anspruch nimmst. Habe ich gemacht, nun wird gezankt. Die Rechnungen werden eintrudeln (1400€ p.a.) und im Erfolgsfall wird die Kasse für alle ab Antrag zahlen müssen

Ich bin nicht negativ. Nur sehe ich ehrlich keinen Grund, warum Abbott sich hinsetzen soll und es den Kunden überlässt, die Erstattungsfähigkeit zu erstreiten. Mit übrigens ungewissem Ausgang. Sollte das durch alle Instanzen gehen, dürftest du das Risiko für knapp 2.800 € tragen. Und Verfahren vor dem BSG sind a) teuer und b) langwierig. Insgesamt finde ich allerdings deine §-Jonglage ziemlich erheiternd.

Außerdem finde ich die generelle Vorgehensweise Abbotts sehr bedenklich (im übrigen bin ich da auf einer Linie mit meinem Diabetologen und seinen Beraterinnen). Es ist kein BZ-Meßgerät, sondern eine etwas komplexere Methode mit Unwägbarkeiten. Und das wird einfach so an allen Ärzten vorbei auf den Markt geworfen, teils ohne Schulung usw.

Freut mich wenn du belustigt bist. Fakt ist, das Ding funktioniert bei mir, hat eine CE Kennzeichnung und ist nicht teurer als Teststreifen, die ich künftig nicht/kaum benötigen werde. Und ich habe eine Kostenerstattung bis zur Höhe der Ausgaben für Teststreifen beantragt. Also nicht mehr, als mir momentan zusteht.

2800€ ist günstiger als ich erwartet habe. Sind die Kosten von 2 Jahren FGM, die Chance eine Erstattung bis zur Höhe der Opportunitäskosten zu bekommen sehe ich ausreichend hoch um das Risiko zu gehen. Beantrage schließlich die Übernahme von Vebrauchsmaterial und keine "Lichttherapie auf den Seychellen". 2 Jahre zu warten bis was entschieden ist kosten definitiv 2800€.

Woher du übrigens wissen willst, was Abbott vor hat würde mich beinahe interessieren. Solche Glaskugeln sind normalerweise bei Tele5 und der Lebensberatung im Einsatz. Eine Schulung an dem Ding find ich persönlich affig, das ist ganz kurz vor idiotensicher. Obwohl es auch "Kunden" gab, die ein nasses Meerschwein in der Mikrowelle trocknen wollten. Mir egal, wir leben in DE und dort gilt das Medizinproduktegesetz und das SGB-V/IX. "Mein" Arzt ist von dem Ding ganz angetan, bin in seiner Praxis einer der ersten Anwender dieser Technik.

Zitat von Grounded

Woher du übrigens wissen willst, was Abbott vor hat würde mich beinahe interessieren. Solche Glaskugeln sind normalerweise bei Tele5 und der Lebensberatung im Einsatz.

Nun - keine Zulassung bei der FDA beantragt, keine Aufnahme ins HMV beantragt und auch beim GBA scheint nichts vorzuliegen. Statt dessen fordern Vertriebsmitarbeiter Patienten auf, die Krankenkassen mit Anträgen zu fluten, den Klageweg zu beschreiten und die Kostenträger quasi zu zwingen, die Kosten für eine Therapieform zu erstatten, die zwar wünschenswert ist, aber eben derzeit noch als Maßnahme außerhalb des Regelfalles läuft. Genehmigungsverfahren kosten Geld, Nachweise müssen über teure Studien erbracht werden - all das scheint man sich zu schenken. Und dafür brauch ich noch keine Glaskugel.

Warum du jetzt auch noch das SGB IX bemühst würde mich interessieren. Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen ist wohl kaum argumentativ, wenn es um die Kostenübernahme alternativer Therapieformen (und das ist das Libre aktuell einfach, da könnt ihr mit dem Fuß aufstampfen wie ihr wollt) geht...

Nochmal, ich finde die Sache an sich sehr gut. Aber ich bin der Auffassung, dass der Hersteller für die Produkteinführung verantwortlich ist - nicht der Patient.

Als Typ-1ser bist du rechtlich gesehen zu 40% behindert. §13(1) SGB-5:

Zitat

Die Krankenkasse darf anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs. 2) Kosten nur erstatten, soweit es dieses oder das Neunte Buch vorsieht.

Und das SGB-IX besagt

Zitat

Einschränkungen der Erwerbsfähigkeit oder Pflegebedürftigkeit zu vermeiden, zu überwinden, zu mindern oder eine Verschlimmerung zu verhüten

Siehe http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_9/__4.html

Als Chemiker find ich es sehr nett während der Laborarbeit mal eben den BZ Wert scannen zu können statt ins Büro an den Schreibtisch zu gehen und dort die Blutmessung zu machen. Bzw. sehr früh zu sehen, ob das Insulin zum Mittagessen der Kantine nun passt oder eben nicht.Für mich eine "Minderung" einer Behinderung. Argumentativ übrigens nur hilfsweise bemüht.

Übrigens ist das Libre keine alternative Therapieform, die noch durch irgendeinen Ausschuss muss und einer Bewertung unterzogen gehört. Die Therapie lautet bei mir nach wie vor ICT, das Libre ist ein Messgerät. Mit Kosten wie Teststreifen aus dem Katalog der Kassen. Nicht mehr, nicht weniger.

Wenn jemand die Übernahme des Libre schon per Klage erreichen will, dann aber nicht als Einzelfallentscheidung sondern als Grundsatzentscheidung. Damit ist mehr gedient.

Ich kenne das SGB IX ziemlich gut. U. a. weil ich mittlerweile körperbehindert bin, aktuell versuche, eine Haushaltshilfe für 2 bis 3 Stunden in der Woche zu bekommen und mich grade mit Krankenkasse, Pflegeversicherung, MdK, Rententräger und Sozialhilfeträger gleichzeitig rumschlagen darf. In meinem Fall geht es darum, dass ich meine Wohnung nur unter Schwierigkeiten sauber bekomme, Einkaufen nur geht, weil mein bester Freund mich momentan zweimal in der Woche zum Einkaufen abholt - man ist sich nicht einig, wer zuständig wäre. Natürlich könnte ich mir auch ne Haushälterin nehmen - wäre mir sogar lieber und würde mir helfen, mein eingeschränktes Leben mit ein paar Einschränkungen weniger zu leben. Übrigens führt das alles gerade dazu, dass ich händeringend ne Wohnung suche, damit ich wieder selbstbestimmt leben kann, soziale Kontakte nach Lust und Laune und nicht nach Fahrplan ÖPNV zu pflegen, einkaufen gehen können ohne auch hier wieder einen ziemlich lückenhaften Busfahrplan beachten zu müssen...

Ach ja, dank der einen oder anderen autoimmunen Reaktion ist mein BZ derzeit nicht einstellbar. Nächtliche Hypos gehen mit schweren Resistenzen einher, die beim ersten Bewegen in eine Hypo umschlagen können. Dafür habe ich in Zusammenarbeit mit mittlerweile drei Medizinischen Kliniken der Uniklinik einen Antrag auf testweises Anlegen eines CGMS bestellt. Ausgang des Antrages ungewiß...

Und solche Fälle sieht das SGB IX vor. Wo bitte bist du eingeschränkt, nur weil du ein Blutzuckermeßgerät auspacken musst, einschalten, Finger piksen, ein paar µliter Blut auf einen Streifen tropfen und etwa 5 Sekunden warten musst?

Das meinte ich mit Mitnahmementalität - alles meins. Und da du dir mal so eben 1400 € aus den Rippen schneiden kannst, um das Spielzeug zu finanzieren (die ich dir im übrigen gönne - ohne Neid oder Frust), kannst das ja auch dann selbst mal tragen. Solidarsystem heisst nicht unbedingt "ich krieg alles was geht"...

Zitat von MUC

Wenn jemand die Übernahme des Libre schon per Klage erreichen will, dann aber nicht als Einzelfallentscheidung sondern als Grundsatzentscheidung. Damit ist mehr gedient.

Dann wären die zuständig - nach einem langen Instanzenweg...
Bundessozialgericht
Graf-Bernadotte-Platz 5
34119 Kassel
Telefon: 0561/3107-1
Fax: 0561/3107-475

Ach daher weht der Wind, lass doch deinen privaten Frust im Psychologie-Thread aus. Die erwähnten 1400€/Jahr Ausgaben für Sensoren sind zugleich recht exakt die Ersparnis der Krankenkasse wenn diese weder meine Sensoren bezahlt, noch Ausgaben für Teststreifen hat. Denn Teststreifen, die ich nicht brauche, darf und werde ich nicht beantragen.

Und ob ich beruflich eingeschränkt bin, wenn ich nach 2h zwingend aus dem Versuchsfeld muss um meinen BZ zu messen entscheidest nicht du. Die Hauptargumentation ist dieser Pfad sicherlich nicht. Aber es reicht bereits EIN Grund für eine Kostenüberahme, ob nach SGB-V oder IX ist mir persönlich vollkommen egal. Bei CGM und den mehrfachen Kosten von Teststreifen könnte ich deine Argumentation tweilweise verstehen - aber NICHT bei Kostengleichheit.

Zitat von Grounded

Ach daher weht der Wind, lass doch deinen privaten Frust im Psychologie-Thread aus.

Das hat damit nichts zu tun. Das war auch grad etwas aus dem Unverständnis heraus geschrieben und ist hier nicht Teil meiner Argumentation. Ich könnte auch mit anderen Fällen ankommen - du hast Recht, ich entscheide nicht, ob dir etwas zusteht oder nicht. Aber ich kenne die Entscheidungswege, ob jemandem auf Kosten der Solidargemeinschaft etwas bekommt oder nicht. Und mich hättest du (mit dem was ich hier im Forum von dir lese, ungeachtet der tatsächlichen Anträge, Formulierungen, Belege, Gutachten usw.) bisher nicht überzeugt und ich würde es als SB / SGL direkt an die Rechtsabteilung weiterleiten und auf ein Verfahren ankommen lassen.

Wo wir grade von Verfahren reden. Da ist eines vor dem BSG anhängig... Leider noch keine Entscheidung.

B 3 KR 5/14 R
Vorinstanz: LSG Mainz, L 5 KR 253/13
Handelt es sich bei dem Continous Glucosemonitoring System (CGMS) um eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode iS des § 135 Abs 1 SGB 5 oder um ein Hilfsmittel iS des § 33 Abs 1 S 1 SGB 5?

Liegt derzeit beim 3. Senat und harrt der Entscheidung. Huch, jetzt gebe ich dir sogar noch ein Argument an die Hand.

Wenn das CGM jetzt eine neue Untersuchungsmethode darstellt, wars das ohne GBA und Spitzenverbände der Krankenkassen.

Übersicht der anhängigen Entscheidungen beim BSG

Edith: Medtronic ist vor dem SG Berlin am 23.05.2014 mit dem Antrag auf Aufnahme des Guardian Real Systems ins HMV gescheitert.

Mich hat grad das Jagdfieber gepackt. Suche kostenlosen Zugang zu Juris Wer hat, bitte per PN melden

Meine Güte, LES doch bitte was ich schreibe. Ich verlange keine 600 Teststreifen und das FGM extra "auf Kosten der Solidargemeinschaft", ich erwarte anstelle der Teststreifen künftig die FGM Sensoren zu bekommen, sogar monetär gedeckelt auf die Kassenkosten der 600 Teststreifen. Mehrkosten: NULL. Nix. Nada.

Ich beantrage nicht dass mir das Messgerät bezahlt wird, auch die ersten zwei Sensoren habe ich bereits bezahlt - denn ich hatte ein Messgerät und Teststreifen, das zusätzliche ist Privatvergnügen. Mir taugs, ich wechsel das System. So wie andere von Marke A zu Marke B wechseln. Ich akzeptiere nicht, dass mir die Kasse durch meinen Wechsel auf FGM weder nen Zuschuss bezahlt, noch künftig Ausgaben für die Teststreifen hat. Sorry, wenn du es jetzt nicht kapierst, dann kann ich auch nicht mehr helfen.

Zitat von Grounded

Ich verlange keine 600 Teststreifen und das FGM extra "auf Kosten der Solidargemeinschaft", ich erwarte anstelle der Teststreifen künftig die FGM Sensoren zu bekommen, sogar monetär gedeckelt auf die Kassenkosten der 600 Teststreifen. Mehrkosten: NULL. Nix. Nada.

Ich habe das schon verstanden. Ich habe auch verstanden, dass du niemanden übers Ohr hauen möchtest.

Ich habe dir aber gesagt, dass das Gerät welches du möchtest derzeit keine anerkannte Therapie / Diagnoseverfahren i. S. 135 SGB V ist. Somit ist es eher unwahrscheinlich, dass man es dir erstatten wird. Schlichtweg, weil es Entscheidungen gibt, die das einfach untersagen. Schlichtweg, weil der Hersteller eines anderen Systems vor dem SG mit dem Aufnahmeversuch ins HMV gescheitert ist. Schlichtweg, weil deine Argumentation m. E. nicht ausreichend ist.

Ich habe dir dann gesagt, dass die Frage ob das CGM in welcher Form auch immer als NUb oder als Hilfsmittel zu betrachten ist, derzeit in Kassel gestellt wurde und auf Antwort harrt...

Ein Blutzuckermessgerät ist keine Therapie. Die Therapie ist ICT. Es ist auch kein Diagnoseverfahren wie ein Computertomograph bzw. "ich pendel deinen Diabetes aus". Es geht um die Teststreifen^wSensoren als Hilfsmittel. Und es gibt wie ich bereits mehrfach erwähnt habe Urteile des Bundessozialgerichts, dass das Hilfsmittelverzeichnis keine Positivliste im Sinne von "was da nicht steht zahlen wir nicht" bedeutet.

Ein Sensor ist somit weder eine ärztliche Diagnose- noch Behandlungsmethode, das ist ein Hilfsmittel. Damit ist der gesamte §135 irrelevant. Hilfsmittel sind jedoch in §33 SGB-V definiert/spezifiziert. Zusätzlich ist über §139 SGB-V eine Positivliste eingerichtet, damit nicht jeder Scheiß schriftlich beantragt und geprüft werden muss. Die Listung in der Hilfsmittelliste bedeuten eine LeistungsPFLICHT der Kasse bezüglich der dort gelisteten Hilfsmittel. Dort steht übrigens auch

Zitat

Für Medizinprodukte im Sinne des § 3 Nr. 1 des Medizinproduktegesetzes gilt der Nachweis der Funktionstauglichkeit und der Sicherheit durch die CE-Kennzeichnung grundsätzlich als erbracht.

Somit reicht das CE Zertifikat auf dem Ding vollkommen aus um rechtlich als funktionstauglich bezüglich der Blutzuckermessung zu gelten. Sofern diese Aufnahme ins Hilfsmittelverzeichnis beantragt wäre, denn darum gehts in dem Paragraphen. Das Libre ist weder in der Liste nach §139 gelistet, noch beantrage ich die Aufnahme in dieses Verzeichnis. Somit greift ausschließlich §33 und beim Libre handelt es sich ganz sicher nicht um alltägliche Gegenstände oder sonstigen Firlefanz.

Zitat

§33 SGB-V (1) Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 ausgeschlossen sind.

Ausgeschlossen nach §34 Abs. 4 sind die Sensoren nicht. Und es sind auch keine Gebrauchsgegenstände. Die Kasse hat mangels Listung in der Hilfsmittelliste keine automatiscche Leistungspflicht, aber auch kein Recht alles dort nicht gelistete abzulehnen. Ich beantrage die Übernahme der Libre Sensoren auf Basis von §33, NICHT §139. Der http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__12.html legt grundsätzlich fest, dass es Extrawürste über das Notwendige und Zweckmäßige nicht gibt, aber Leistungen in eben diesem Umfang erbracht werden MÜSSEN.

Zitat

(1) Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.

Die Blutzuckermessung ist notwendig und zweckmäßig. Wirtschaftlich anerkannt sind bereits Teststreifen, daher darf die Kasse nicht mehr bezahlen als Teststreifen kosten würden. Mangels Mehrkosten kann es keine Unwirtschaftlichkeit geben. Mehr will ich nicht, weniger aber auch nicht. Feierabend.

Zitat von Grounded

Ein Sensor ist somit weder eine ärztliche Diagnose noch Behandlungsmethode, das ist ein Hilfsmittel. Damit ist der gesamte §135 irrelevant.

Eigentlich wollte ich grade aufgeben. Aber....

Genau das ist die Frage, die mindestens das LSG Mainz zur Entscheidung an das BSG in Kassel gestellt hat. (Vermutlich kommt da aus Sachsen noch was dazu, das SG Dresden hat da auch schon ne positive Entscheidung getroffen, aber offensichtlich wurde Revision eingelegt).

Ist die Methode / Technik der Kontinuierlichen Glucosemessung ein Hilfsmittel oder eine NBu. Übrigens ist jede Blutzuckermessung eine Untersuchung. Immerhin ist die Therapientscheidend.

Es bleibt spannend, ob das BSG sich deiner Argumentation anschließt, oder andere Wege findet. Aber natürlich kennst du alle Zwölf Bücher des Sozialgebuchs, sämtliche Kommentierungen, Einzelfallentscheidungen, Grundsatzentscheidungen usw. Ich habe aktuell nichts weiter gefunden, das einen Tenor zulässt. Darum warte ich ab, was die Rotröcke so beschliessen.

Grounded ich versuche es auch in dieser Argumentationsschiene und werde berichten. Viele Mühe hat sich ja meine Krankenkasse erstmal nicht gemacht meinen Erstantrag vom Starterpaket abzulehnen.

Es wäre hilfreich hier weniger Ablehnungsgründe zu diskutieren als Ansätze zu finden, wo man ansetzen kann, wie das Grounded hier engagiert macht.

Zitat von sera

Es wäre hilfreich hier weniger Ablehnungsgründe zu diskutieren als Ansätze zu finden, wo man ansetzen kann, wie das Grounded hier engagiert macht.

Mal drüber nachgedacht, dass es wichtig ist die Ablehnungsgründe zu kennen um sie aushebeln zu können? Ich für meinen Teil werde in einem eventuellen Widerspruch alle Urteile aufführen, die ich finden kann und entsprechend argumentieren. Und wenn wir hier von Engagement sprechen - mit § um mich werfen kann ich auch. Da fangen wir dann mit Art 1 und 2 GG an. Oder dem AGG - Diskriminierungsverbot - Schwangere bekommen Pumpen und CGMS nach geworfen - ich als Mann bin benachteiligt. Zur Not nehmen wir noch die Deklaration der Menschenrechte...

Sind nur schwachsinnige Argumente, über die jeder halbwegs sachverständige Mensch schallend lachen wird.

Ich habe soviel Engagement bewiesen und herausgefunden, dass da momentan ein Verfahren läuft, das in einem Grundsatzentscheid münden dürfte...

Aber wie üblich - jemand der nicht ins selbe Horn bläst, ist direkt ein Störenfried.

Das Spiel läuft immer gleich ab. Erst gibt es ein Nein von allen Seiten, dann wird wettgeeifert, wer die ärmste Sau im Stall ist.
Wäre doch schön, wenn man zusammen griffige Argumente findet, die allen Betroffenen dienen ohne, dass man gleichzeitig diese Daumenschrauben insgesamt immer mehr anzieht.

waellerjung ich habe an keiner Stelle dich persönlich gemeint, sondern lediglich die Tendenz benannt.
Ich habs einfach satt ständig die gleiche Rhetorik zu hören/lesen, die damit beginnt, "das ginge nicht, weil KV nicht blablabla ... andere, die blablabla auch nicht ....dazwischen ganz schreckliche Geschichten blablabla".

Erst einmal möchte ich alle begrüßen

Hab mir sehr aufmerksam den Thread durchgelesen und möchte nun auch die Sensoren bei der KV beantragen.

Da es wohl nur Ablehnungen gab, möchte ich mal versuchen das Messgerät getrennt von den Sensoren zu beantragen.
Es kann ja den Blutzucker über Messstreifen messen und kostet ja nicht unbedingt die Welt. Da bin ich mal auf die Antwort gespannt

Zudem natürlich die Sensoren. Dafür hab ich mir auch mal das SGB angeschaut. http://www.sozialgesetzbuch-sgb.de/sgbv/33.html
§ 33 SGB V Abs. 1 endet mit den Worten "Wählen Versicherte Hilfsmittel oder zusätzliche Leistungen, die über das
Maß des Notwendigen hinausgehen, haben sie die Mehrkosten und dadurch
bedingte höhere Folgekosten selbst zu tragen"
Ich denke das ist sehr wichtig. Was ist Notwendig?
Gibt es denn einen gesicherten Weg ohne eine kontinuierliche BZ-Messung die Basalrate oder den Bolus zu bestimmen. Punktuelle Messungen sind doch immer von einem Aliasing-Effekt betroffen, so dass ich den nie sicher bestimmen kann und immer mit der Gefahr einer Hypo laufe.
Und da gibt es wohl zwei wichtige Systeme. Das FGM und das CGMS.
Versuchen möchte ich das FGM-System zu bekommen. Wenn die aber das ablehnen, kann man ja ebenfalls beim SG Stuttgart mal anklopfen. Ist glaub immer noch billiger wie die Sensoren selbst jahrelang zu bezahlen.

Wie schätzt ihr die Antworten ein?

Zitat

Punktuelle Messungen sind doch immer von einem Aliasing-Effekt
betroffen, so dass ich den nie sicher bestimmen kann und immer mit der
Gefahr einer Hypo laufe.

Und da gibt es wohl zwei wichtige Systeme. Das FGM und das CGMS.

Mein Antrag auf Kostenübernahme des FGM wurde u.a. wegen der fehlenden Hypowarnung abgelehnt. Wäre ich also vorsichtig in Hinblick auf diese Argumentation.

Zitat von Kamikatze

Und da gibt es wohl zwei wichtige Systeme. Das FGM und das CGMS.
Mein Antrag auf Kostenübernahme des FGM wurde u.a. wegen der fehlenden Hypowarnung abgelehnt. Wäre ich also vorsichtig in Hinblick auf diese Argumentation.

Versuchst du damit CGM zu kriegen Kamikatze?