Krankenkassen, die das FreeStyle Libre (nicht) übernehmen & Argumentationshilfen für Anträge

"...vielen Dank für Ihre E-Mail.

die DAK-Gesundheit hatte für das neue Zuckermesssystem FreeStyle Libre
ein Versorgungsprojekt aufgelegt. Das Projekt ist im Juni 2015 gestartet
und wurde in Dezember 2015 beendet.

Bisher ist das neue Messsystem noch nicht im Hilfsmittelverzeichnis
gelistet oder vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) als neue
Untersuchungsmethode anerkannt. Daher ist das FreeStyle Libre als
reguläre Kassenleistung derzeit ausgeschlossen.

Weitere Versorgungen dürfen wir nicht vornehmen. Das
Bundesversicherungsamt (BVA) hat uns dies ausdrücklich untersagt.

Bitte haben Sie Verständnis, dass eine Kostenübernahme daher nicht
erfolgen kann.

Freundliche Grüße"

Antwort der DAK. Ich frage mich trotzdem, warum es andere Kassen trotz Verbot der BVA übernehmen und sogar Direktverträge mit Abbott (Audi-BKK) geschlossen haben.

Bitte um eine Kopie, wo das BVA der Kasse sowas untersagt hat. Klingt für mich erst mal nach "Ausrede". Hab meine Kasse (TK) nun zum x-ten mal gebeten, meine Widersprüche ENDLICH vor den Widerspruchsausschuss zu bringen um einen rechtsmittelfähigen Bescheid zu bekommen.

Hallo
jetzt im März soll das Urteil noch kommen von meiner Klage vorm SG
Klage vom Mai 2015
Werde berichten.
Gruß

Zitat von Lenka

[i]"...vielen Dank für Ihre E-Mail.

die DAK-Gesundheit hatte für das neue Zuckermesssystem FreeStyle Libre
ein Versorgungsprojekt aufgelegt. Das Projekt ist im Juni 2015 gestartet
und wurde in Dezember 2015 beendet.

Vielen Dank, Lenka! Da hast Du jetzt schon mehr Details erfahren, als die DAK noch vor ein paar Wochen verraten wollte.

Wenn das Projekt im Dezember beendet wurde, warum erhalten die Teilnehmer ihre Sensoren auf Rezept? Hier gab es doch Teilnehmer, die davon schrieben, dass alles wie bisher läuft.
Und warum geht es nun bei Kindern?

War vorhin kurz bei einer DiaBeraterin. Sie meinte, die DAK müsse sich derzeit sehr ins Zeug legen. Es gab letztens eine TV-Sendung, wo die KK auseinandergenommen wurde. Ich weiß nicht, ich hab nichts gesehen.

Danke, grounded. Ich werde da mal nachhaken. Habe jetzt in den Semesterferien auch genug Zeit für sowas ;).
Hakaru, ich hatte auch in meiner Mail gefragt, warum es bei Kindern bezahlt wird, diese Frage wurde in der Antwort geschickt übergangen. Von der von dir angesprochenen Sendung habe ich allerdings auch nichts mitbekommen.

Bei der ersten Google-Suche stieß ich eben nur erst auf die Meldung, dass die DAK 2015 das größte Defizit aller Kassen eingefahren hat...

Zitat von Grounded

Klingt für mich erst mal nach "Ausrede". Hab meine Kasse (TK) nun zum x-ten mal gebeten

Die DAK verhält sich ähnlich 'unehrlich' wie die TK, was ich nämlich gehört habe, ist, dass das BVA die Methode der Erstattung untersagt hat, nicht das Hilfsmittel (Libre) an sich! Die TK hat nämlich bis heute keinen Vertrag mit Abbott, ganz im Gegensatz zur BIG (daher habe ich die Info) und zur Audi BKK (bin ab 1.4. dort versichert).

"DAK-Bashing bei PlusMinus"
http://www.apotheke-adhoc.de/n…us-kritik-an-dak-und-aok/
http://www.daserste.de/informa…asse-hilfsmittel-100.html

Vielleicht ging es darum?

Die DAK macht ja tatsächlich auch wieder Werbung im Radio mit Zuschüssen fürs Fitnesscenter und anderen tollen Vorsorgeprogrammen für Gesunde.

Zum Schreiben der BVA heißt es auf https://suesshappyfit.wordpres…reine-verhandlungssache/:

"Sehr geehrte Frau Thiel,
zu dem von Ihnen angesprochenen Thema gibt es kein Rundschreiben oder
andere veröffentlichte Korrespondenz des Bundesversicherungsamtes. Zum
aktuellen Sachverstand kann ich Ihnen Folgendes mitteilen: Das
Bundessozialgericht hat am 8. Juli 2015 entschieden, dass es sich beim
Glukosemesssystem “Freestyle Libre” um ein Hilfsmittel im Rahmen einer
neuen Behandlungs- und Untersuchungsmethode handelt. Dieses fällt erst
dann in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen, wenn zu der
neuen Behandlungs- und Untersuchungsmethode eine positive Bewertung des
Gemeinsamen Bundesausschusses vorliegt. Da ein solcher Beschluss bisher
noch nicht vorliegt, können die gesetzlichen Krankenkassen das
Messsystem nicht mehr – wie bisher von einigen Kassen praktiziert – im
Rahmen eines sog. Selektivvertrages erstatten. Allerdings prüfen derzeit
einzelne Krankenkassen in Abstimmung mit dem Bundesversicherungsamt, ob
es möglich ist, bis zu einer Entscheidung des Gemeinsamen
Bundesausschusses die Kosten des Messsystems auf satzungsrechtlicher
Grundlage außerhalb der Regelversorgung zu erstatten."

Hallo

Ich „Ziehe den Hut“ vor Euch. So viel Zeit und Ausdauer in
was reinzustecken ….wo nicht zu Ändern sein wird !!

Gruß Steffen

Naja, steffen, wenn man es nicht probiert, wird sich mit Sicherheit nichts ändern. Aber ich finde es wichtig, dass von Seiten der Patienten (also uns) etwas unternommen wird. Und sei es nur, um erst einmal ein Problembewusstsein bei den Krankenkassen zu schaffen.

Zitat von sairas

Das Bundessozialgericht hat am 8. Juli 2015 entschieden, dass es sich beim Glukosemesssystem “Freestyle Libre” um ein Hilfsmittel im Rahmen einer neuen Behandlungs- und Untersuchungsmethode handelt.

Und genau das hat das BSG nicht. Es ging explizit um ein echtes CGM mitsamt den noch nicht ausreichend durch Nutzen belegten Mehrkosten. Weil im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsbetrachtung jede Leistung mit Mehrkosten gegenüber der bestehenden Therapie einen Mehrnutzen haben muss. Ist u.a. dazu gedacht "Scheininnovationen" zu behindern.

Und ja, die Zankerei kostet Energie. Wenns jeder machen würde, könnten "wir" die Kassen quasi administrativ lahmlegen. Alleine der Umstand, dass CGM bereits 1999 durch die FDA zugelassen war und immerhin 2011 der Prüfungsauftrag vom G-BA ans IQWIG ging, Bericht in 2015, nun ists 2016... ich könnte echt kotzen.

So gerade eben flatterte die Ablehnung der TK beim Mittagessen in den Briefkasten. Begründung:

"Damit eine Leistung von der gesetzlichen Krankenkasse übernommen werden kann, müssen zuvor der therapeutische Nutzen nachgewiesen sein und eventuell damit verbundene ge-sundheitliche Risiken bewertet werden. Dies beurteilt der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA). Liegt eine positive Bewertung des G-BA nicht vor, darf die TK keine Kosten für die jeweilige Behandlungsmethode übernehmen.

Das Bundessozialgericht (BSG) hat nun in seinem Grundsatzurteil vom 8. Juli 2015 (Akten-zeichen B 3 KR 5/14 R) festgestellt, dass es sich bei der Glukosemessung im Unterhautfett¬gewebe, wie mit dem FreeStyle Libre, um ein Hilfsmittel handelt, das untrennbar mit einer neuen Behandlungsmethode im Zusammenhang steht, die noch nicht positiv vom G-BA be¬wertet wurde. Eine Kostenübernahme durch die Techniker Krankenkasse ist daher auch für das Hilfsmittel - das FreeStyle Libre - ausgeschlossen."

So und jetzt erklär mir mal einer warum andere Kassen da einen Spielraum sehen!!!
Und könnte mir bitte jemand bei der Widerrufsformulierung helfen?

Mir fällt gerade noch ne andere Idee ein, kann man die KK nicht dazu bewegen anstatt der Sachleistung für Hilfsmittel eine Geldleistung zu bekommen? Gibt es dafür eine Argumentation?

Zitat

Lenka: Problembewusstsein bei den Krankenkassen zu schaffen

Na dann......Viel Glück!!

Versuch die Widersprüche (fehlende Mehrkosten, keine Alarmierung, keine automatisierte Messung mit Real-Time Display...) auszuarbeiten und somit zu begründen, dass das FGM eben keine neue ärztliche(!) Behandlungsmethode im Sinne des o.g. Urteils darstellt. http://www.insulinclub.de/index.php?page=Thread&postID=416814#post416814

Abschnitt 24 des Urteilstextes begründet, wieso das Hilfsmittel CGM im untrennbaren Zusammenhang mit einer ärztlichen Methode steht. Beim Libre ist das Hilfsmittel deutlich "trennbar". Vor allem wenn du weder nennenswerte Hypos noch sonstwas hast und dein Doc mit dir 1a glücklich ist. Dann ist das halt sowas von "trennbar..."

Zudem: Absatz 38 - "Selbst wenn dies im Einzelfall über entsprechende Anweisungen des Arztes ausgeschlossen und die CGM-Geräte ausschließlich zusätzlich zu den herkömmlichen Blutzuckermessungen eingesetzt würden, bliebe aber vor allem der Gesichtspunkt des diagnostischen Nutzens insbesondere im Hinblick auf das Wirtschaftlichkeitsgebot zu prüfen. Es liegt nahezu auf der Hand, dass eine kontinuierliche interstitielle Glukosemessung nicht für alle Patienten mit insulinpflichtigem Diabetes im Vergleich oder zusätzlich zu den herkömmlichen Blutzuckermessungen medizinische Vorteile bietet."

Abschnitt 39: "Werden die CGM lediglich zusätzlich zum herkömmlichen Verfahren verwendet, ist ein medizinischer Vorteil der zusätzlichen kontinuierlichen Messungen - und insbesondere der Patientenkreis, für den dieses Verfahren tatsächlich einen zusätzlichen medizinischen Nutzen mit sich bringen könnte - bisher noch nicht abschließend mit hinreichender Evidenz festgestellt. "

Argumentation: Keine Mehrkosten -> keine Pflicht einen Mehrnutzen nachzuweisen. Die Risiken sind mangels Kopplung an z.B. Pumpen überschaubar, zudem handelt es sich um ein CE zertifiziertes Medizinprodukt im Sinne des Medizinproduktegesetzes. Die Funktion gilt damit bis zum Beweis des Gegenteils durch das CE Label als nachgewiesen. Obendrein als Hinweis: https://freestyle.de/fachkreise/publikationen/ und dort den Artikel The Performance and Usability of a Factory-Calibrated Flash Glucose Monitoring System. Diabetes Technology Ther. 2015; 17(11): 1-8.

In dem Stil habe und werde ich argumentieren. Es kann nicht wahr sein, dass du quasi keine Streifen mehr brauchst und im Gegenzug keinen Zuschuss zu den Sensoren bekommst. Ich reg mich bei sowas echt auf, das kann nicht wahr sein. Vor allem die Verzögerungstaktik der Kasse.

Ist schon echt ne Frechheit was vorallem die TK sich da leistet. Erst allen die Nase lang machen und dann das hier.

Und jetzt nach dem einen Jahr mit Libre Sensoren, merke ich um eine nur halb so gute Überwachung des BZ mit Teststreifen zu bekommen brauch ich min 12 Stück am Tag. Aber nee die Kasse würde ja sogar noch sparen wenn Sie mir die Snesoren bezahlen würden. SCH.... Bürokratie.. Sorry, bin grad etwas gereizt. Ich kann nur froh sein das mein Arzt ein guter Freund ist und mir alles aufschreibt!!!

Und Grounded, dank dir für deine Hilfe. Werd mich heute Abend mal hinsetzten und den Widerspruch ausarbeiten!

Hat den jemand ne Idee wie ich die Sachbearbeiterin davon überzeugen kann mir anstatt Sachleistungen in Form von Teststreifen, eine Geldleistung in höhe der jährlichen kosten für meine bisher benötigten Teststreifen zu bekommen?

Zitat von Lenka

"...Bisher ist das neue Messsystem noch nicht im Hilfsmittelverzeichnis gelistet oder vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) als neue Untersuchungsmethode anerkannt. Daher ist das FreeStyle Libre als reguläre Kassenleistung derzeit ausgeschlossen. Weitere Versorgungen dürfen wir nicht vornehmen. Das Bundesversicherungsamt (BVA) hat uns dies ausdrücklich untersagt.

Hat von diesen Entscheidern keiner Typ 1-Diabetes und würde von den Neuerungen genauso profitieren wie andere Betroffene?
Diese Behörde habe ich bei innovativen Diabetesmedikamenten oder Mess-Systemen immer nur als ablehnend erlebt!

Kann sein aber ich vermute da hängen wahrscheinlich mehr Lobbyisten der anderen Pharmaunternehmen rum und versuchen Zeit raus zu handeln bis alle anderen ein vergleichbares Produkt rausbringen und nicht einer allen weg ziehen kann!

Oder aber innovative Produkte bringen den Pharmaunternehmen nicht mehr soviel Geld ein und das geht doch nun mal gar nicht oder.

So hier die Ablehnung des Widerspruchs von der TK
Und nun? Wie soll ich reagieren?

Zitat von Grounded

Und genau das hat das BSG nicht. Es ging explizit um ein echtes CGM mitsamt den noch nicht ausreichend durch Nutzen belegten Mehrkosten. Weil im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsbetrachtung jede Leistung mit Mehrkosten gegenüber der bestehenden Therapie einen Mehrnutzen haben muss. Ist u.a. dazu gedacht "Scheininnovationen" zu behindern.

In deinem Beitrag schaut es jetzt so aus, als hätte ich das gesagt, dabei habe ich hier meinerseits zitiert und das auch so deutlich gemacht.

Unabhängig davon, wie das Urteil des Bundessozialgerichts im Hinblick auf das Libre zu verstehen ist, wissen wir nun immerhin, dass den Krankenkassen jedenfalls ein Weg offensteht, das Libre weiterhin zu finanzieren. Also weisen wir sie doch daraufhin, dass wir ihr Spiel, sich hinter dem Urteil zu verstecken, durchschaut haben, und fordern sie auf, sich endlich mit dem Bundesversicherungsamt abzustimmen und mit Abbott Verträge abzuschließen!
Hasta la victoria siempre!