Ok, dann musst du halt "nur" die Indikationen für CGM mitbringen. Aber im Zweifel solltest du dich auch beim Eversense darauf berufen können, dass die Kasse wenigstens die Kosten für eine "angemessene" Gerätschaft erstattet und dir nur noch die Differenz bleibt.
Zudem steht in der Hilfsmittelrichtlinie, dass der PATIENT die Wahl des angemessenen Hilfsmittels hat. Und nicht das nehmen muss, was der Kasse gerade in den Sinn kommt. Bei gleichen Kosten hast eigentlich du das letzte Wort.
Es muss aber auch im Hilfsmittelkatalog unter dem entsprechenden CGMS-Eintrag gelistet sein. Ist es das? Würde ich erst mal herausfinden, bevor ich auf die Pauke hau '.
Der gängigen Definition eines Hilfsmittels entspricht es jedenfalls nicht.
Es muss aber auch im Hilfsmittelkatalog unter dem entsprechenden CGMS-Eintrag gelistet sein. Ist es das? Würde ich erst mal herausfinden, bevor ich auf die Pauke hau '.
Muss es nicht und natürlich ist das ein Hilfsmittel. Was ein Hilfsmittel im Sinne des SGB ist verrät dir das SGB §33. http://www.sozialgesetzbuch-sgb.de/sgbv/33.html.
Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 ausgeschlossen sind.
Und dass die Hilfsmittelliste keinen Anspruch auf Vollständigkeit hat - das ist auch klar. Dazu gibts diverse Urteile des BSG. Einfach alles ablehnen, was nicht auf der Hilfsmittelliste steht ist leicht, bewährte Praxis - aber nicht legal. Man kanns mal versuchen.
Da ein implantierbares CGMS kaum ein Alltagsgegenstand ist und ganz sicher kein Medikament und zudem nicht ausgeschlossen - bleibt nur noch Hilfsmittel übrig. Damit gilt die Hilfsmittelrichtlinie und diese legt fest, dass du bei "Überschreitung" der Angemessenheit die DIFFERENZ (Mehrkosten) selbst zu zahlen hast. Was §6(6) Satz 1-3 dieser HilfsMRL aussagt. Das ist genau der Weg für dich. Eine 100% Erstattung ist ohne Indikation eines CGMS sinnlos. Die DIFFERENZ zu den angemessen Kosten wie einem Libre erstattet zu bekommen ist aussichtsreich.
Grounded, klares Jein! 
Zitat von GKV SpitzenverbandGrundsätzlich ist die Kostenübernahme für Hilfsmittel durch die gesetzliche Krankenversicherung nur möglich, wenn die Produkte im Hilfsmittelverzeichnis gelistet sind. Zwar ist das Hilfsmittelverzeichnis nicht bindend im rechtlichen Sinne, allerdings entfaltet es eine Markt steuernde Wirkung, was von den obersten Gerichten in ständiger Rechtsprechung festgestellt worden ist. Es liefert umfassende Informationen zur Leistungspflicht der Krankenkassen sowie über die Art und Qualität der am Markt erhältlichen Produkte.
Somit verrät dir der Hilfsmittelkatalog schon ziemlich präzise was ein Hilfsmittel ist und was nicht. Im entprechenden Unterverzeichnis ist das Gerät von Roche leider (noch) nicht aufgeführt: https://hilfsmittel.gkv-spitze…rgruppeId=1755#produktart
Und diese Sache mit dem Tragen der Mehrkosten ist auch nicht so einfach wie du beschreibst. Man kann sich dafür entscheiden, dass die Kasse einem die Kosten für eine angemessene Versorgung auszahlt, richtig. Somit bekommt man die Kosten die die Kasse hat z.B. für Teststreifen. Allerdings sind da auch alle Rabatte dabei, die die Kasse bekommt. Wenn die Kasse also nur ein Zehnerl pro Teststreifen zahlt, weil sie einen gewieften Rabattvertrag ausgehandelt hat, schaut es schonmal nicht so gut aus. Was aber noch schlimmer wiegt: Diese "Auszahlungs-Option" gilt für ALLES! D.h. auch für alle anderen Produkte die man benötigt (Insulin, Pennadeln, Knöchelbandagen, .... ALLES) würde man nur noch den Geldbetrag von den Kassen erhalten und müsste sich das Zeug dann selber kaufen. Ziemlich sicher schaufelt man sich damit auf lange Sicht sein eigenes finanzielles Grab. Das hat mir ein Mitarbeiter meiner Kasse erzählt. Zugegeben, er könnte mich da belogen haben. Dennoch glaube ich ihm einfach mal.
"Grundsätzlich ist die Kostenübernahme für Hilfsmittel durch die gesetzliche Krankenversicherung nur möglich, wenn die Produkte im Hilfsmittelverzeichnis gelistet sind. "
ist falsch. Selbst die Hilfsmittelrichtlinie stellt fest, dass diese KEINEN Anspruch auf Vollständigkeit hat. Siehe §4(1) HilfsmRL:
ZitatDer Spitzenverband Bund der Krankenkassen erstellt gemäß § 139 SGB V ein systematisch strukturiertes Hilfsmittelverzeichnis, in dem von der Leistungspflicht umfasste Hilfsmittel aufgeführt sind. Das Hilfsmittelverzeichnis ist nicht abschließend. "
Grund: http://www.dvbs-online.de/spez…4-3-1580-44-1579-1581.htm
Das ist eher eine Postivliste: Wenn das Hilfsmittel notwendig UND angemessen UND verordnet ist, dann MUSS die Kasse zahlen. Bei nicht gelisteten Produkten ist eine Einzelfallprüfung vorzunehmen.
Ich hab bei meinem Libre zwei Jahre im Dauerwiderspruch gegen die TK gekämpft und am Ende (ohne Urteil) gewonnen. Die haben meine Kosten rückwirkend zum ersten Tag der Verordnung/Anwendung zum damals getätigten Pauschaltarif (ich glaub 300€ monatlich) erstattet.
Also: Begründe warum du das brauchst, warum es für dich vorteilhaft ist und dass du natürlich gerne bereit bist nachweisbare Mehrkosten zu übernehmen. Damit haben die am Ende sicherlich "ein Problem". Weil du dich stumpf an die Buchstaben der Hilfsmittelrichtlinie hältst und damit keine Angriffsfläche bietest. Eine Vollübernahme ohne CGMS Indikation ist aussichtslos, NULL Übernahme der Kasse "wir zahlen nicht weil kenn wir nicht" ebenfalls. Wichtig ist ständig in den Widerspruch zu gehen, vor den Widerspruchsausschuss zu ziehen und ggf. fristgerecht nach einem rechtsmittelfähigen Bescheid Klage zu erheben. Die Kassenbürokraten "leben" davon im Zweifel alles abzulehnen. Wer einen Anspruch hat und aufgibt ist aus Sicht der Kasse ein Gewinn.
Bei mir hatte die TK mehrfach versucht die Ablehnung mit einem zuckersüßen Anruf "dürfen wir leiiiider nicht" abzutun. Was ein Schwachsinn, genau wie die erste Ablehnung bzw. deren Begründung.
"Grundsätzlich ist die Kostenübernahme für Hilfsmittel durch die gesetzliche Krankenversicherung nur möglich, wenn die Produkte im Hilfsmittelverzeichnis gelistet sind." Mit "grundsätzlich" ist hier gemeint: "Es kann auch Ausnahmen für nicht gelistete Hilfsmittel geben" Falsch ist der Satz somit nicht.
Ich gebe dem Grounded (ein bisschen 
) recht: Wenn eine CGMS-Kostenübernahme seitens der Kasse vorliegt, kann man vielleicht einen "Kuhhandel" (ist nicht abwertend gemeint) eingehen und die Kasse dazu überreden, auch das Roche-System anteilig(!!!) zu übernehmen. Eigentlich sollte man sich an diesem Punkt von Roche helfen lassen und das Unternehmen in die Verhandlungen einbeziehen.
Das ein "Hilfsmittel" vom Arzt implantiert wird, erscheint doch eher ungewöhnlich ...
Da das Teil implantiert wird, wird die Kasse wieder rumhampeln, dass es eine NUB (neue Untersuchungs und Behandlungsmethode) ist. Außerdem kostet ein "normales" CGM weniger.
LG
zuckerstück
Das ein "Hilfsmittel" vom Arzt implantiert wird, erscheint doch eher ungewöhnlich ...
Die Sensorfäde der anderen CGMs werden ja auch unter die Hautoberfläche implantiert. Nur, dass da schon ein Griff dran ist, um sie wieder "herauszuoperieren".
Erst mal ganz vielen Dank für Eure Kommentare.
Die Indikation, sowie ein Arztbericht liegen der TKK bereits vor.
In dem Widerspruch wurden diese Unterlagen der Kasse bereits von mir, wie auch meinem DiaDoc vorgelegt.
Die Ablehnungsgründe sind faktisch falsch gewesen, Datenschutz, Implantat.
Dies habe ich auch in der schriftlichen Aufrechterhaltung meines Widerspruches nochmal angeführt.
Ich werde Euch auf dem laufenden halten, was der TKK noch alles einfällt.
Aber erst mal muss ich sehen, wie es mit dem defekten Sensor weitergeht.
Gruß & Danke
HP-UX
Ja, aber da das Sensor setzen - zumindest bei mir - nicht jedes Mal ein Arzt macht, sondern ich selbst mich piekse, ist das ein Hilfsmittel, wie Lanzetten. Spritzen, die der Arzt verabreicht, werden als Material ja auch nicht als "Hilfsmittel" abgerechnet, sondern als ärztliche Leistung. Die mögliche Anwendung des "Hilfsmittel" durch den Patienten selbst und nicht durch medizinisches Personal war bisher durchaus ein gemeinsames Charakteristikum aller im Katalog der Hilfsmittel geführten Produkte.
Aber was solls ... es gibt kaum eine Kasse, die es bezahlt, meine Praxis darf Eversense implantieren - und hat noch keinen Antrag durchbekommen (CGM aber fast alle) und auch noch keinen implantiert. Scheint wohl doch nicht unter den Beschluss zu fallen oder kein Hilfsmittel zu sein ...
So, es gibt Neuigkeiten.
Roche spendiert erst mal einen neuen Sensor, somit habe ich erst mal wieder 3 Monate Ruhe, in der die TKK zu einem Ergebniss kommen kann.
Gruß
HP-UX
Roche spendiert erst mal einen neuen Sensor
Das ist ja das Mindeste, was man erwarten kann. Wird die ärztliche Leistung von Roche, oder von der Krankenkasse bezahlt?
Hallo HP-UX,
Du schreibst, dass Du mit dem System zufrieden bist (zumindest solange es funktioniert hat). Hattest Du denn überhaupt nicht mit Hautreizungen zu kämpfen? Immerhin sitzt das Pflaster für 3 Monate an derselben Stelle. Wenn ich mal das Dexcom Pflaster 3 Wochen an derselben Stelle habe, ist die schon ziemlich gerötet, obwohl das schon sehr hautfreundlich ist.
Hast Du speziell etwas zur Pflege der Stelle unternommen.
Grüße
Ikebana
Hallo Ikebana,
mit Hautreizungen hatte ich fast keine Probleme.
Es kam selten vor, das die Stelle am Abend ein wenig gereizt (leicht gerötet)war, aber alles in allem sehr problemlos.
Habe ab und an während dem Abendlichen Laden etwas Bepanten Creme auf der Pflasterstelle verteilt, aber wirklich nur 2 oder 3 mal in der Zeit.
Habe auch im Vorfeld bereits gelesen, das diese Pflaster wohl sehr gut verträglich sein sollen.
Gruß
HP-UX
Ich gehe davon aus, das Roche die Kosten übernimmt, da die TKK ja erst mal außen vor ist.
d.h. Roche stellt mir kostenlos ein (funktionsfähiges) System zu Testzwecken zur Verfügung.
Da es eine Reklamation ist wird Roche auch die Kosten übernehmen müssen.
(War ja gleichzeitig auch eine Schulung für meinen DiaDoc, und ich war die Labor Maus :-))
Das ein "Hilfsmittel" vom Arzt implantiert wird, erscheint doch eher ungewöhnlich ...
Tut es nicht.
Beispielsweise ist auch ein Herzschrittmacher ein Hilfsmittel.
Herzschrittmacher finde ich hier nicht. Vielleicht hilfst du mir auf die Sprünge:
https://hilfsmittel.gkv-spitze…/hmvAnzeigen_input.action
Musst du auch nicht finden, da diese Liste keinen abschließenden / verbindlichen Charakter hat. Es ist weder Medikament noch Heilmittel, zudem ein nicht-alltäglicher Gegenstand. Damit ists ein Hilfsmittel. "Medizinprodukte als Hilfsmittel in der gesetzlichen Krankenversicherung (Theresa Wabnitz)" siehts genauso.
