Dexcom G5 Erstantrag - Abgelehnt - Was mache ich falsch???

Die Vorgehensweise meiner Krankenkasse war genau wie bei dir, allerdings ging es um den Enlite/Medtronic.

Ich habe Widerspruch mit allen gewünschten Unterlagen eingelegt und knapp 14 Tage später war die Zusage da.
Lt. Mitarbeiter meiner KK werden sie überhäuft mit Anträgen. Alle die, die erforderlichen Unterlagen nicht dabei haben, werden pro forma erstmal abgelehnt, da sonst die Zeitspanne der Krankenkasse für eine fristgerechte Bearbeitung nicht ausreicht.

Was die Firmen auf ihren Webseiten schreiben, juckt die Kasse nicht. Ich hätte vorab telefonisch nachfragen sollen, welche Unterlagen erforderlich sind. Zuerst habe ich mich tierisch aufgeregt, mittlerweile kann ich dieses Vorgehen aber nachvollziehen. Wenn man hört, dass tgl. bis zu 50 Neuanträge eingehen von denen über die Hälfte erstmal keine Unterlagen dabei haben. Da hätte die Kasse viel zu tun, wenn sie die erstmal für jeden einzelnen Antrag noch anfordern müßten. Also erstmal Ablehnung.

Ist sicherlich auch ein wenig Glückssache je nach Kasse und Bundesland, ob es einfacher geht oder nicht.
Doof für uns, aber leider oft gängige Praxis.
Also reiche Widerspruch ein und füge alle Unterlagen bei. Viel Glück!

Zitat von MunichTom

Letztendlich fehlt mir das Verständnis warum sich die Versicherung sperrt obwohl das CGM bei mir medizinisch notwendig ist (ja, das sehe ich schon persönlich so) und auch laut Urteil die Kosten übernommen werden müssten. Aber ich habe das Gefühl dass die Krankenversicherung gar nicht zahlen will sonst hätten die ja schon lange anrufen können und nach den Unterlagen fragen können, so rufen die einfach kurz an und sagen "...der Antrag wird abgelehnt...Basta".

Wenn DU es so siehst, dass das CGMS notwendig ist, interessiert das die Krankenkasse ....nullkommagarnichts! Hart gesagt musst du sie dazu bringen, dass sie es genauso sieht wie du. Wenn alle (oder einige) anderen Therapiemöglichkeiten erfolglos waren, ist die Genehmigung eines CGMS wahrscheinlicher. Du musst also "objektive" Gründe dafür finden, warum bei dir kein Weg an einem CGMS vorbei führt und die Kasse das unbedingt genehmigen muss. Beispiele können sein:
Trotz tausendmaligem Messen am Tag, schwanken die Werte, du bist schwer einstellbar und die Finger gehen langsam kaputt.
Unbemerkte Hypos, die zu lebensgefhrlichen Situationen führen.
Situationen im Alltag, in denen du nur mit einem CGMS deine Glucose bestimmen kannst.
Das alles solltest du belegen können, so dass deine Argumentation "wasserdicht" ist. Dann kannst du es auch auf einen Widerspruch bzw einen Verhandlung vor dem Sozialgericht anlegen.

Das Forum (und das Internetz) ist voll von Argmuentationen rund um die CGMS-Genhmigung

Die Begründung "es ist neu, es ist cool und ich hätte es gern" wird nicht ausreichen (Nicht, dass du das hier behauptet hättest, aber solche Leute soll es ja auch geben).

Tom

Die Mitarbeiter der KK haben keinen Zugriff auf DMP Daten. Diese Daten werden verschlüsselt auf irgendwelchen Servern in "Timbugtu " geparkt.

Interessant ist das Vorgehen insofern, weil aus rechtlichen Gründen die Anträge ausdrücklich ohne Tagebücher und weitere Daten eingereicht werden sollen. Die Hersteller möchten diese nicht haben, bzw. reichen sie auch nicht mehr weiter. Bei Bedarf soll die Kasse, bzw. der MDK die gewünschten Unterlagen anfordern.

Das Fehlen der Unterlagen als Grund für eine Ablehnung zu nennen finde ich so gesehen ganz schön dreist.

Ich finde ja sowieso, dass alleine die Diagnose Diabetes mellitus Typ I alle Voraussetzungen für die Genehmigung erfüllt.

Wenn der Diabetologe dann ein solches System verordnet sollten sich die Kassen das MDK Gutachten sparen

Also wir haben das Rezept, und nur das Rezept über das Dexcom G5, im August zur Kasse mit Einschreiben mit Rückschein geschickt.
Das ist das neue Vorgehen, sagte mir die Diabetesberaterin.
Die Kasse hat dann schriftlich den Eingang bestätigt und Blutzuckertagebücher angefordert. Diese haben wir sofort, wieder mit Einschreiben mit Rückschein, an die Kasse geschickt.
Dann hat die Kasse das bestätigt und ein ärztliches Gutachten angefordert.
Das ärztliche Gutachten muss mit einem Überleitungsbogen an den MDK geschickt werden. Es soll nicht an die Kasse geschickt werden. Die Kasse hat laut meiner Diabetesberaterin das Gutachten nicht zu sehen (hat die Kasse bestätigt).
Dann hat das gedauert. Arzt war im Urlaub. Kasse hat schon mal abgelehnt. Sofortiger Widerspruch. Dann hat MDK das Gutachten erhalten. Danach hat die Kasse zusammen mit dem MDK Termine, in denen solche Fälle besprochen werden. Schließlich gab es die Bestätigung, das dem Widerspruch entsprochen wurde und von Dexcom ein Kostenvoranschlag angefordert wurde. Das hat wieder gedauert, Systeme bei Dexcom waren kaputt.
Am Ende kamen die Briefe von Dexcom und wir hatten die Einweisung.

Zitat von MunichTom

Hallo,
Nun nach ca. 3 Wochen hat mir heute der medizinische Dienst (vorab) telefonisch mitgeteilt dass das System abgelehnt wurde, genaue Details würden in der schriftlichen Ablehnung folgen aber scheinen wohl wegen fehlender ausführlicher Diagnose des Diabetologen, Tagebücher der letzten 3-Monate, Hba1C Werte der letzten 4 Quartale zu liegen. Hier erschließt sich nun mir nicht mehr was ich (persönlich) falsch gemacht habe und warum die Krankenkasse einfach ablehnt ohne diese Unterlagen während der Klärung einzufordern.

Eine Frage:
Würdest du die Kostenübernahme für eine Insulinpumpe auch einfach so lapidar beantragen? Natürlich will der MDK die Tagebücher, die letzen 4 HBA1c-Werte und ein ausführliches Gutachten deines Arztes haben; ist doch klar. Außerdem würde ich noch ein persöniches Schreiben beifügen. Je weniger Infos du lieferst desto gleichgültiger scheint es dir du sein, ob du das beantagte Hilfsmittel bekommst oder nicht.

Auch Pumpenanträge werden abgelehnt, wenn in den 3 Wochen ein Tag dabei ist, an dem du nicht mindestens 4 Mal BZ gemessen hast. Als Anhaltspunkt mag dir das folgende Dokument dienen:
https://www.google.de/url?sa=t…Vaw0heCZ7Q9aDZKrxKsm1fC_s

Zitat von karlhof

Hallo,

Eine Frage:
Würdest du die Kostenübernahme für eine Insulinpumpe auch einfach so lapidar beantragen?

Ja genau so habe ich meine Insulinpumpen bekommen. Rezept und gut.

(außer als ich mit dem Omnipod nicht zurecht kam. Da wurde der MDK eingeschaltet, was ich aber auch nachvollziehen konnte...)

Zitat von karlhof

Natürlich will der MDK die Tagebücher, die letzen 4 HBA1c-Werte und ein ausführliches Gutachten deines Arztes haben; ist doch klar. Außerdem würde ich noch ein persöniches Schreiben beifügen. Je weniger Infos du lieferst desto gleichgültiger scheint es dir du sein, ob du das beantagte Hilfsmittel bekommst oder nicht.

Karlhof, du scheinst noch vor dem Jahr 2016 zu leben. Natürlich soll die Krankenkasse die Genehmigung nach den Vorgaben des G-BA-Beschlusses bewerten. Und der fordert die von dir genannten "Selbstverständlichkeiten" nicht.

Manche Krankenkassen und MDKs haben das wohl auch noch nicht mitgekriegt. "Das war damals, 1895, bei meiner Ausbildung noch anders und wozu sollte ich was dazulernen?"

Na ja, es ist zweischneidig. Schickt man nur ein Rezept hin, kann die Kasse "Nein!" sagen und fertig. (Begründung: "Wir sehen im 'Antrag' keinen Anlass, dass der Diabetiker das CGMS wirklich benötigt. Er soll ein normales Messgerät verwenden.") Soweit ich weiß gibt es bei solchen "pauschal"-Ablehnungen noch keine Gerichtsurteile. Die Materie ist ja noch sehr frisch. Dem Diabetiker kann die Ablehnung egal sein, er kann ja drei Tage später den nächsten Antrag schreiben oder gegen die Ablehnung Widerspruch einlegen und die Gründe für die Ablehnung erfragen ("Uns von der Kasse ist nicht klargemacht worden, dass der Patient so ein CGMS benötigt. Der hat ja nur ein Rezept geschickt.")
Wenn der Patient gleich die volle Dokumentation mitschickt, muss die Kasse auch von Anfang an fundiert(-er) begründen, warum sie ablehnt - zumindest auf Nachfrage. Dann kann auch der Widerspruch fundierter erfolgen und es wird von Anfang an etwas gehaltvoller.

Ich denke, es ist z.Z. wirklich Geschmacks- und vielleicht auch Glückssache.
Der eine, der ein CGMS objektiv vielleicht gar nicht benötigt, schickt nur eine Verordnung weg und hat Glück, weil die Person bei der Kasse gutmütig ist, keine Ahnung hat und eh bald in Rente geht ist. Der bekommt den Antrag dann blind abgenickt.
Der nächste macht sich eine Heidenarbeit mit der Dokumentation & Begründung und wird dann abgelehnt, weil eine nicht-gutmütige Kasse sagt: "Wir haben das geprüft & an den MDK geschickt; du hast noch nicht alle anderen Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft, und außerdem: stell dich nicht so an! [Außderdem müssen wir gerade sparen]. Nimm weiterhin ein normales BZ-Messgerät und stell einen neuen Antrag, wenn sich etwas in deiner Therapie geändert hat."
Wie man's macht....

Na ja... Im Beschluß ist u.a. festgelegt, dass wenn die Therapieziele nicht erreicht werden können.....usw.

....wie sollte das denn geprüft werden, wenn nicht mindestens per ärztlichem Gutachten? Es steht doch nirgendwo im Beschluß, das ein Rezept ausreicht.
Das dann noch Tagebücher eingereicht werden sollen, könnte man sicher diskutieren. Aber wenn man sich weigert, gibt es eben eine Ablehnung.
Das heißt nicht, dass ich das gut finde, was die Kassen da machen aber so läuft es nunmal in sehr vielen Fällen.

Und dann bleibt der Gang vors Sozialgericht.. Wer macht das schon freiwillig? Da unterwirft man sich doch eher der Krankenkassenwillkür, ich habe es jedenfalls in diesem Fall getan.

Und wenn ich überlege, wieviele Jahre !!! ich trotz eindeutiger Indikationen und etlichen Anträgen keins bekommen habe ( habe es irgendwann privat finanziert) dann war die Beantragung diesesmal trotz erstmaliger Ablehnung ein Spaziergang, auch mit diesen " Schikanen".

Mir wurde explizit von der Diabetesberaterin, die solche Anträge ständig begleitet, gesagt, dass ich KEIN Anschreiben, in dem wir unsere Gründe für die Beantragung aufzählen, dazu schicken soll. Ich hatte extra danach gefragt und hätte das auch geschrieben.

Sie meinte, das Rezept muss reichen.

Karli

Hat meine Beraterin auch gesagt und so versucht. Wurde prompt abgelehnt.
Nach telefonischer Nachfrage bei der Krankenkasse sagte man mir, dass ich das ausführliche ärztliche Gutachten ( in Extra Umschlag), und 3 Monate Tagebücher meinem schriftlichen Widerspruch beifügen soll.

Wäre die Sachlage eindeutig, würde kein MDK eingeschaltet, da überlastet. So war es dann auch. Die Bewilligung erfolgte ohne MDK für 6 Monate, die unbefristete Folgebewilligung dann ebenfalls mit erneutem Gutachten ohne Einschaltung des MDK.

Deshalb kann ich jedem nur raten, vor der Beantragung bei der jeweiligen KK nachzufragen, wie sie was haben wollen. Das vereinfacht einiges. Und man liest es im CGM Thread immer wieder wie unterschiedlich alles läuft.

Zitat von Charlotta

Deshalb kann ich jedem nur raten, vor der Beantragung bei der jeweiligen KK nachzufragen, wie sie was haben wollen. Das vereinfacht einiges. Und man liest es im CGM Thread immer wieder wie unterschiedlich alles läuft.

Das stimmt. Ich hatte tatsächlich vorher auch bei der Kasse angerufen und erzählt, dass ich das Rezept habe und wo ich es hinschicken soll etc., wie der weitere Ablauf ist.

Ich glaube die Regelungen / Bedingungen sind inzwischen eigentlich recht eindeutig. Nur bei den Kassen / MDK Gutachtern scheint das noch nicht einhellig bekannt. CGM ist wohl immer noch teilweise was Böses....

Findest du die Regelung wirklich eindeutig?
Ein CGMS soll genehmigt werden, wenn [sinngemäß] "die mit dem Arzt vereinbarten individuellen Therapieziele nicht mit den bisherigen Methoden erreicht werden können, wobei auch das Wirtschaftlichkeitsprinzip zu beachten ist."
Da finde ich jedes einzelne Wort NICHT eindeutig, sondern alles in allem mehr als schwammig, interpretierbar und in jede Richtung (also zu Gunsten wie auch zu Ungunsten des Patienten) dehnbar.

zum Nachlesen: G-BA-Beschluss zu rtCGMS & weitere Dokumente