Krankenkassen, die das FreeStyle Libre (nicht) übernehmen & Argumentationshilfen für Anträge

Ach eines noch...
Man braucht sich nicht registrieren...

Zitat aus der Urteilsbegründung:

„Hieraus ergebe sich, dass Sinn und Zweck des Einsatzes der Messgeräte die Verbesserung der Blutzuckerkontrolle durch mehr Messwerte oder eine größere Datenlage und die bessere Vermeidung zu hoher oder zu niedriger Blutzuckerwerte mittels Alarmfunktion sei. Damit sei der Anwendungsbereich des § 135 Abs 1 SGB V(link is external) nicht eröffnet, weil auch mit einem konventionellen Blutzuckermessgerät alle fünf Minuten der Blutzucker bestimmt und die Werte anschließend mittels einer Software grafisch dargestellt werden könnten.“

Wenn ich das mal nur für die ca. 16 Stunden des Tages hochrechne die man in etwa wach ist, also wenn das alle Typ 1er Diabetiker machen würden, wären zwar die Finger im Hintern – müssen wir alle halt in Kur gehen -, aber durch die Kosten für die Streifen würden dann alle Krankenkassen innerhalb weniger Wochen einknicken und das Libre sofort freiwillig übernehmen.

Aber welcher Vollpfosten kommt eigentlich auf solch eine Argumentation, man können ja auch alle 5 Minuten den Blutzucker blutig messen. Für mich eine der dümmsten Aussagen des Jahres 2015.

Eigentlich sollten die Kassen doch froh sein, das viele Diabetiker versuchen Ihre Folgekrankheiten auf ein Minimum mit allen Mitteln zu beschränken. Aber mal schön Beitrage anheben und jammern das ja alles viel teurer geworden ist. Was kann der Patient dafür, dass die Kassen - besonders in Deutschland - sich zum Teil von den Pharma-Unternehmen heftig über den Tisch ziehen lassen.

Aber Lebbe und Diabetes gehen weider

Zitat von Floh

Bessere Antwort geht doch kaum, Opus.

glaubt ihr beiden (Floh und Opus) wirklich noch daran, dass unsere Anschreiben an die KKs oder Hilfsmittelzentren überhaupt gelesen werden?? Bin mir ziemlich sicher, dass dies in meinem Fall nicht so ist! War zwar nur der CGM-Antrag, aber was darauf folgte, entbehrte jeglicher Grundlage - ein eindeutiger Beweis, dass dort viele am gleichen Rad drehen, ohne sich abzusprechen... das funktioniert auch nur, wenn man eine strikte Vorgabe von oben oder per Gesetz hat. Jede Sachlichkeit, jede Fachkenntnis und jedes Überdenken können die Bearbeiter dabei sein lassen. Es ist so gewollt - Prohylaxe, Prävention NEIN, Rettung, wenn alles zu spät JA - das sehe ich in meinem Beruf mehr als genug, denn wir verdienen ja auch noch das Mögliche an denen, die entsprechend gelebt haben (es sei dahingestellt ob freiwillig oder nicht)!
Hatte z.B. vorgeschlagen einen guten Teil der CGM-Kosten zu übernehmen - aber das wurde ja gar nicht entdeckt!
cd63

Zitat von chemikus

Ich denke man kommt mit etwa 60 Teststreifen im Monat hin --> 1/4 der monatlichen Libre-Kosten. Würde ich mich ebenfalls drauf einlassen.

Mein Schnitt liegt bei einem Streifen je Tag. Die ersten paar h zwischen Sensoren sowie einzelne Tage ohne Sensor inclu. Fairer Deal, aktuell bleibe ich bei der TK auf etwa 40€ im Monat sitzen, was 80 Streifen entspricht. Und die verbrauche ich nie im Leben.

Die Audi BKK hat 0.7% Zusatzbeitrag statt 1.0% wie die TK. Was bei 4125€ Bemessungsgrenze im Jahr 150€ Kostenvorteil ergibt. Also fast ein Streifen am Tag durch den niedrigeren Beitragssatz. Ich glaub nächste Woche reiche ich meine Jahresabrechnung ein und dann wars das mit der TK. Sonderkündigungsrecht u.a. durch die Beitragerhöhung. Stechhilfen hab ich noch aus Zeiten VOR der Umstellung auf das Libre genug für die nächsten Jahre. Die sind zudem kein echter Kostenfaktor.

Zitat von Grounded

Mein Schnitt liegt bei einem Streifen je Tag. Die ersten paar h zwischen Sensoren sowie einzelne Tage ohne Sensor inclu. Fairer Deal, aktuell bleibe ich bei der TK auf etwa 40€ im Monat sitzen, was 80 Streifen entspricht. Und die verbrauche ich nie im Leben.

so eine Diskussion sollten wir hier besser lassen! Der eine hat noch CT, der nächste ICT, der nächste hat ne Pumpe und macht jeden Tag immer zu jedem Zeitpunkt das gleiche, der nächste hat mit seiner Pumpe ein chaotisches Wechselspiel im Arbeitsleben, der nächste macht viel Sport und du, Grounded, hast so wie ich es in Erinnerung habe, sogar noch die Remissionsphase - aber auch das ändert sich, dann brauchst auch du mehr! Die mitlesenden KK machen doch aus solchen Angaben fast ein "Gesetz" für alle und wir heizen das auch noch an!
Nebenbei habe ich vor 30 Jahren auch nur 2 Teststreifen, und das ohne Libre benötigt.................
cd63

Nur unterstellen die Kassen bisher, dass im normalen 5 Streifen/Tag Modus blutig weitergemessen wird und das Libre "On Top" kommt. Was schlichtweg nicht stimmt. Das größere Problem an der TK ist zudem, dass die selbst den bisherigen "90€ Kuhhandel" nicht verlängern. In dem Kontext ist es sch***egal wie viele Streifen du brauchst oder jemand brauchen könnte. Ob 1 oder 2 (15-30€ im Monat) ist egal, wenn du für die Sensoren (120€) keinen Cent bekommst.

Und ja, ich hab noch Remission. Aber so gut wie nix mehr über.

Zitat von Grounded

Was schlichtweg nicht stimmt

bei vielen, aber nicht bei allen!
cd63

Alle KK Mitarbeiter können sich ja mal melden. Das halte ich für absolut übertrieben.

Vielleicht ist der ein oder andere so besch., in seiner Freizeit hier reinzuschauen, weil er persönlich damit betroffen ist, aber das wars. Denn WENN das so wäre, dann wären die bei den KK nicht so dämlich und unwissend, was z.B. das Thema Diabetes angeht!

Was in den Ablehungen steht, und zwar nicht nur in meiner, sondern mittlerweile ja in etlichen, geht auf keine Kuhhaut und gehört normalerweise an die Öffentlichkeit!!!

Das ist eine Frechheit - auf Kosten vieler!!!

Zitat von Grounded

Nur unterstellen die Kassen bisher, dass im normalen 5 Streifen/Tag Modus blutig weitergemessen wird und das Libre "On Top" kommt.

V.a. haben die KK Zahlen, wieviel Teststreifen im Schnitt überhaupt in Anspruch genommen werden.

Ich denke, die Leute hier im Forum, die zum großen Teil irgendwo zwischen Hobby-Diabetologe und manischem Hypochonder anzusiedeln sind, sind absolut nicht repräsentativ.

Ich vermute völlig aus dem Bauch heraus, der durchschnittliche Teststreifen-Verbrauch von Typ 1-Diabetikern beträgt höchstens 3 - 4 pro Tag. Und damit liegen die Kosten weit, weit unter denen für Libre-Sensoren.

Ich hoffe - vor allem in ihrem eigenen Sinne - dass das Einzelfälle sind!

Ohne Libre hab ich rund 10 - 15 TS am Tag, mit Libre 1 TS pro Sensor (der erste Scan wird gecheckt)...

"Wegen des Grundsatzurteils des Bundessozialgerichtes vom 8. Juli 2015 (Aktenzeichen B3 KR 5/14 R) ist es den gesetzlichen KK nicht mehr erlaubt, Kosten für das Freestyle Libre zu übernehmen."
So steht es in meinem letzten Schreiben von der TK. Dennoch will die TK die Kosten für die mir zugesagte gesamte Dauer von 12 Monaten weiter erstatten. Darüber hinaus sei eine weitere Kostenübernahme leider nicht mehr gestattet aufgrund der geänderten Rechtslage.
Merkwürdig nur, dass mein Antrag auf Kostenerstattung am 21. Oktober noch bewilligt wurde (wo doch Anfang Juli bereits eine "neue Rechtslage" Bestand hatte).
Diesen Widerspruch habe ich telefonisch bei der TK aufgedeckt und gleichzeitig mein Entsetzen und meine Enttäuschung geäußert. Ich hatte noch im September im Vertrauen auf die Kostenerstattung meine KK gewechselt und bin jetzt Mitglied bei der Techniker Kasse.
Die Reaktion am Telefon auf den Widerspruch war: "Da haben Sie Glück gehabt! Wir zahlen ja die vollen 12 Monate noch weiter."
Angeblich kann die TK das Libre nicht mehr bezuschussen, weil "die Regressansprüche" gegen die TK ansonsten zu hoch würden.
Was soll man davon halten ?

Vielleicht gab es doch Zoff unter den Kassen, weil viele (?) deswegen zur TK gewechselt sind? Es ist ja auch seltsam, dass einige kleinere Kassen unbeeindruckt von der Rechtslage die Finanzierung fortführen bzw. übernehmen und lediglich die TK von einer Änderung der rechtlichen Situation ausgeht.

Zitat von hakaru

Es ist ja auch seltsam, dass einige kleinere Kassen unbeeindruckt von der Rechtslage die Finanzierung fortführen bzw. übernehmen

ehrlich gesagt finde ich es auch übertrieben, seine KK so rasch zu wechseln. Ich bin mir total sicher, dass auch die anderen KK mit einstimmen werden und das Libre nicht mehr zahlen werden - das kann man abwarten! Wer will schon mit dem BSG in Konflikt treten - naja, das wird zumindest so gesagt...
Darüberhinaus hoffe ich in unserem Zeitalter wirklich auf eine angepasste Diabetologie, d. h. CGM für den, der es braucht!
cd63

Zitat von chemikus

dass man da gar nicht so wenig Zuversicht haben braucht

obwohl ich nicht jammern will - es kann sich ja nur noch zum Besseren verändern, oder?
Man hat die Technik seit Jahren (CGM) und kann sie nicht nutzen, macht möchte Prävention betreiben und darf nicht - fast könnte man glauben, man lebt im falschen Zeitalter. Ich bin auch nicht dafür, dass auch bei anderen Krankheiten alles erdenklich Unmögliche gemacht wird....aber wir zahlen ja noch zum Insulin dazu - ohne das sind wir tot! Eine Trennung von Typ 1 und 2 (ohne Insulin) sollte endlich in die Köpfe der Politik!!
cd63

Zitat von cd63

Eine Trennung von Typ 1 und 2 (ohne Insulin) sollte endlich in die Köpfe der Politik!!
cd63

Oh ja, das ist heute mein Stichwort...

Zitat von Zuckerpost

"Wegen des Grundsatzurteils des Bundessozialgerichtes vom 8. Juli 2015 (Aktenzeichen B3 KR 5/14 R) ist es den gesetzlichen KK nicht mehr erlaubt, Kosten für das Freestyle Libre zu übernehmen."

Auch mir wurde von der TKK diese Absage erteilt. Wen es interessiert hier der Text zu dem AZ hier
Soweit ich das beurteilen kann ist in der Begründung explizit kein Verbot der Kostenübernahme aufgeführt - für mich ist die TKK Entscheidung letztendlich nur eine wirtschaftliche Entscheidung. Machen wir uns nichts vor, egal ob GKV oder PKV, das Unternehmensziel ist die Erwirtschaftung von Gewinn. Den Aspekt die Gesundheit des Versicherungsnehmers in den Vordergrund zu stellen und dementsprechend zu handeln ist hintenangestellt.

Danke für den Link.
Viel Text
Auszug des Urteils
Punkt 42-5.: Die Behandlungsmethode der "kontinuierlichen interstitiellen Glukosemessung" darf auch nicht ausnahmsweise ohne positive Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung eingesetzt werden. Selbst wenn möglicherweise vieles dafür spricht, dass die neue Methode für einen bestimmten Patientenkreis überwiegend vorteilhaft und - zumindest solange zusätzlich auf die herkömmlichen Blutzuckermessungen nicht verzichtet und die Insulinpumpe nicht automatisch über das System gesteuert wird - auch mit keinen weiteren Risiken verbunden ist, kann eine neue Methode grundsätzlich erst nach einer positiven Empfehlung des GBA gewährt werden.

Zitat von zuckermurks

Machen wir uns nichts vor, egal ob GKV oder PKV, das Unternehmensziel ist die Erwirtschaftung von Gewinn. Den Aspekt die Gesundheit des Versicherungsnehmers in den Vordergrund zu stellen und dementsprechend zu handeln ist hintenangestellt.

ja, so ist es - da könnte man noch Stories anfügen...
cd63

Zitat von ECO

positiven Empfehlung des GBA gewährt werden.

ja - und wer sitzt darin??
cd63

Und jetzt können sich Bürokraten steiten, ob z.B. das Libre (a) kontinuierlich im Sinne dieses Urteils ist [Frage der methodischen Neuheit] oder mit CGM nur die Messmethode an sich teilt und ob (b) eine Empfehlung überhaupt notwendig ist, wenn keine Mehrkosten auftreten bzw. wie bei dem TK Modell Mehrkosten vom Versicherten getragen werden.

les das von dir verlinkte Urteil unter 13:

Zitat

Wird ein Hilfsmittel als untrennbarer Bestandteil einer neuen vertragsärztlichen Behandlungs- oder Untersuchungsmethode eingesetzt, hat die Krankenkasse die Kosten hierfür grundsätzlich erst zu übernehmen, wenn der GBA die Methode positiv bewertet hat. Der Gesetzgeber hat im Hinblick auf die Sicherung von Nutzen und Wirtschaftlichkeit von Behandlungsmethoden das Prüfungsverfahren bei dem GBA vorgeschaltet. Erst wenn diese Prüfung positiv ausgefallen ist, sind die für den Einsatz der dann anerkannten Methode notwendigen Hilfsmittel Gegenstand der Leistungspflicht der Krankenkassen. Eine Bewertung durch den GBA ist auch bezüglich bereits anerkannter oder zugelassener Methoden erforderlich, wenn diese im Hinblick auf ihre diagnostische bzw therapeutische Wirkungsweise, mögliche Risiken und/oder Wirtschaftlichkeitsaspekte eine wesentliche Änderung oder Erweiterung erfahren.

Quizfrage ist nun, was ist "untrennbarer Bestandteil" der Behandlungsmethode. Im Zwischenzellwasser zu messen ist es nicht, das ist ein physikalischer und kein ärztlich/methdoischer Ansatz. Und unter 14 steht erst mal, dass es "neu" ist und dass es sich wirtschaftlich wesentlich von der herkömmlichen Methode unterscheidet.

Zitat

Das CGMS basiert auf einer neuen Untersuchungs- bzw Behandlungsmethode. Die kontinuierliche Messung des Zuckergehalts im Unterhautfettgewebe unterscheidet sich im Hinblick auf die diagnostische Vorgehensweise sowie mögliche Risiken und Aspekte der Wirtschaftlichkeit erheblich von der herkömmlichen Blutzuckermessung und stellt daher eine "neue", bisher nicht anerkannte Behandlungsmethode dar. +

Warum es eine ärtzliche Methode ist und was daran neu(!) ist wird ab etwa 24 ausgeführt:

Zitat

Hieraus ergibt sich, dass der Einsatz des CGMS im Rahmen der ärztlichen Behandlung erfolgen soll, folglich ein enger Zusammenhang zu dieser besteht und durch dessen Einsatz die Erreichung der vorgenannten Ziele unterstützt werden soll. Das System soll nicht nur den Behandler in die Lage versetzen, durch Auswertung der kontinuierlich erhobenen Daten die Therapie ggf anzupassen und so zu optimieren, dass eine bestmögliche Blutzuckereinstellung erreicht wird, sondern es sollen auch hypoglykämische Trends erkannt werden. Bei Erreichen eines vorher definierten Grenzwertes wird die - über die Insulinpumpe gesteuerte - Insulinzufuhr automatisch unterbrochen (bei Einsatz eines CGMS ohne Kopplung mit einer Insulinpumpe wird ein Alarmton abgegeben), wodurch der Eintritt der konkret drohenden Hypoglykämie verhindert werden soll. Das CGMS soll folglich eine rasche Reaktion auf zu niedrige und zu hohe Glukosewerte insbesondere bei Patienten ermöglichen, die hypoglykämische Trends in der Regel nicht selbst erkennen können. Dies sind insbesondere Patienten mit Hypoglykämie-Wahrnehmungsstörungen, mit schweren nächtlichen Hypoglykämien und - wie im Falle der Klägerin - Kinder (vgl die Stellungnahme des MDS vom April 2011 zur kontinuierlichen Glukosemessung mit Real-Time-Messgeräten bei Diabetes mellitus). Durch das CGMS soll folglich die Therapiesicherheit erweitert werden, dh das Hilfsmittel soll den therapeutischen Erfolg fördern und steht in einem untrennbaren Zusammenhang mit einer ärztlichen Behandlung, dient also der Sicherung des Erfolgs einer Krankenbehandlung. Dass das CGMS im täglichen Leben durch den Patienten selbst bedient wird, vermag an diesem Ergebnis nichts zu ändern, da die Gesamttherapie durch den Behandler gestaltet und durch diesen in Abhängigkeit von den Messergebnissen optimiert werden muss.

Kurz: Neu ist, dass es Alarme gibt, nach denen eine Handlung (fressen/spritzen) erfolgt. Und ein Nebenaskepkt ist auch, dass es eine lückenlose Überwachung gibt, womit der Arzt besonders instabile Patienten besser einstellen kann, somit den Erfolg der Therapie sichert. So, du bist nicht instabil. FGM/Libre alarmiert nicht - du kannst bei FGM erst einen Messwert bekommen, wenn du selbst aktiv tätig wirst. Rumsitzen und angebimmelt werden ist bekanntlich nicht. Und dieses Feature bzw. Methodik macht erst die CGM-Neuheit aus, ist zusammen mit den abweichenden Kosten ein wesentlicher Bestandteil der "ärztlichen Methode". Was bleibt? Ein Hilfsmittel. Theoretisch.

Wirtschaftlich sind FGM und CGM zwei verschiedene Preisklassen. Zudem ist im Urteil unter Abschnitt 23/24 deutlich gemacht, dass der Arzt glaubt von diesen Messungen zu profitieren (bzw. das Gericht unterstellt es), damit handelt es sich um eine ÄRZTLICHE Methode und die Alarmierung ein therapierelevantes methodisches Feature ist. Nochmal bürokratisch gedacht: Du führst dein Logbuch wie bisher, was hat dein Arzt davon? Der merks nichtmal wenn er nicht das Rezept ausstellen müsste. Am Insulin ändert es bei klassischer ICT gerade gar nichts. Und bei Hilfsmitteln gibt es eine (bezüglich der Wirtschaftlichkeit finanziell eingeschränkte) Wahlfreiheit des Patienten.

Wird so sein, dass ich befangen bin - aber so eindeutig steht da keinesfalls "Libre dürfen wir nicht zahlen". Bereits beim CGMS ists bis vors BSG gegangen weils trotz der Kosten nicht eindeutig war. Libre kostet nicht wirklich was und wesentliche urteilsrelevante Features fehlen komplett. Genau wie die Mehrkosten.

Edit: Ich frag mich wirklich, wo die Bewertung der CGMS Methode bleibt. Wie bereits verlinkt ist das IQWIG mit der Zuarbeit durch.