Krankenkassen, die das FreeStyle Libre (nicht) übernehmen & Argumentationshilfen für Anträge

Ich habe von meiner privaten Krankenversicherung (Beihilfetarif) diese Woche die Kostenzusage erhalten . Anfrage an Beihilfekasse steht noch aus...

Zitat von Kamikatze

Ich habe mit der BIG gestern telefoniert und das IST ernstzunehmen.

Ich glaube nicht so recht daran.
Letzendlich holt auch die BIG ein MDK Gutachten ein und entscheidet auf dem jeweiligen Ergebnis. Und solange keine Grundsatzentscheidung getroffen wird, wird das MDK Gutachten wohl immer oben gepostet ausfallen.

Warte mal ob ob eine "Grundsatzentscheidung" überhaupt erforderlich ist. Nach meinem Rechtsverständnis und einem Zuzahlungsmodell für Vielmesser wie Typ-1 definitiv NICHT.

Gestern bei einer "Werbe"veranstaltung von meinem Diabetologen mit Abbott wurde geschickt um die Fragen einer Kostenübernahme herum geredet. Mein Diabetologe meine nach der 3. oder 4. Frage nach der Kostenübernahme, dass dies von dem iqwig und den Vertretern der Bundesärztekammer abhängen würde. Die müssten es ersteinmal einbringen, aber bis dies geschehen und zu einer Entscheidung gelangen könnte, müsste man mit 2 Jahren rechnen.

Der Vertreter von Abbott hielt sich mit Antworten darauf sehr zurück, sprich er sagte gar nichts.

Zitat

Letzendlich holt auch die BIG ein MDK Gutachten ein und entscheidet auf
dem jeweiligen Ergebnis. Und solange keine Grundsatzentscheidung
getroffen wird, wird das MDK Gutachten wohl immer oben gepostet
ausfallen.

Nein, tut sie nicht. Das ist doch eben der Punkt.
Sie fordert den Nachweis über 3 Monate Protokolle, dass Du tatsächlich zu der Gruppe der "Vielmesser" gehörst und entscheidet auf dieser Basis OHNE MDK. Habe ich explizit nach gefragt.
Allerdings: ob und wie viele Messstreifen sie neben den Sensoren genehmigen, kann ich nicht sagen. Auch nicht, wann es final und offziell ist.

Wer Interesse hast, schreibt ihnen eine E-Mail zum dem Thema. Sie melden sich darauf hin sehr schnell. Meine Erfahrung. Nicht verbindlich.

Zitat von Grounded

Berechtigtes Interesse habe ich, die potenziellen Mehrkosten im Vergleich zu Teststreifen zahle ich gerne.

Ich vermute, das ist anders zu verstehen, als du es auslegst.

Du darfst mit deinem Teststreifenrezept zu einem anderen Händler gehen, als dem Vertragspartner der Krankenkasse. Das sichert die freie Apothekenwahl. Aber du darfst vermutlich nicht ein anderes Medikament/Hilfsmittel aussuchen, als dein Arzt dir verschrieben hat, also z. B. darfst du nicht Antibabypillen statt Grippemittel wählen (bzw. ein evt. nicht verschreibbares Libre statt Teststreifen). Das sagt mir mein nicht juristisch geschultes Verständnis des von dir zitierten Paragrafen. Frag lieber mal eine/n Juristin/en.

Du hast recht was diesen Paragraphen angeht. Trotzem greift noch das Urteil des BSG (https://openjur.de/u/169002.html) wo explizit steht:

Zitat

Die Annahme des Berufungsgerichts, der Ausschluss ergebe sich aber daraus, dass die streitige Therapie-Liege nicht im Hilfsmittelverzeichnis der Spitzenverbände der Krankenkassen gemäß § 128 SGB V enthalten sei, widerspricht der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG), die zu ändern kein Anlass besteht (vgl BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 16, 20 und 27 - 3. Senat - sowie SozR 3-2500 § 33 Nr 25 - 8. Senat -). Danach haben die Spitzenverbände der Krankenkassen keine gesetzliche Ermächtigung erhalten, durch das Hilfsmittelverzeichnis ihre Leistungspflicht gegenüber den Versicherten im Sinne einer "Positivliste" abschließend festzulegen.

Somit ist die Aussage "nicht im Hilfsmittelkatalog" keine gültige Ausrede bei Kostengleichheit.

Edit: Laut §13(2) SGB-V hast du das Wahlrecht eine Kostenerstattung zu wählen, nicht die Kasse.

Zitat

(1) Die Krankenkasse darf anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs. 2) Kosten nur erstatten, soweit es dieses oder das Neunte Buch vorsieht.
(2) Versicherte können anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung wählen. Hierüber haben sie ihre Krankenkasse vor Inanspruchnahme der Leistung in Kenntnis zu setzen.

Bedeutet: (1) Die Kasse darf nur Leistungen erbringen, wenn diese eine vorgeschriebene Kassenleistung sind. Und (2) besagt, dass der Versicherte ein WAHLRECHT hat die Kostenerstattung zu wählen. Du machst also von deinem Wahlrecht gebrauch dass die Kasse die Kosten deiner Blutzuckermessung (Kassenleistung) erstattet. Darüberhinaus DARF die Kasse nichts erstatten, das regelt das Wirtschaftlichkeitsgebot.

Alles ohne Gewähr, bin Naturwissenschaftler und kein Jurist. Versuche mich aber aktuell bestmöglich durch die Regelungen zu handeln, denn nur mit Paragraphen fängt man Paragraphenreiter und Papiertiger.

Das Urteil hört sich gut an. Hoffentlich gilt es auch über den damals entschiedenen (Einzel-)Fall hinaus allgemein.

Also meine Rechnung sieht so aus.

Ich habe aktuell einen Verbrauch von 1.300 Teststreifen pro Quartal.
Sie fallen unter die Preisgruppe A1 (https://www.kvno.de/downloads/…lutzuckerteststreifen.pdf)
1,300 : 50 = 26 x 27,67 Euro = 719,42 Euro

Den Verbrauch an Sensoren setze ich an mit 7 im Quartal an, wenn ich keine Lücken haben möchte (92 : 14 Tage = 6,57)
7 x 59,90 Euro = 419,30 Euro


Da ich jeden Sensor ausgiebig teste in den ersten zwei Tagen und auch in den letzten Tagen vor Ablauf, dazu fragliche Werte des Sensors zusätzlich per BZ Messung überprüfe(n muss!), habe ich einen zusätzlichen Bedarf an Messstreifen. Aus meiner Sicht ist dieser nicht zu unterschätzen, wenn man sorgfältig vorgehen möchte.

Ich würde daher für mich weitere 500 Messstreifen im Quartal in Anspruch nehmen wollen. Die Auswertung der letzten 3,5 Wochen haben ergeben, dass ich 40-50 zusätzliche Messungen in der Woche vorgenommen habe. Daraus errechnet sich ein zusätzliche Bedarf an 480 - 600 Messstreifen.
Gehe ich von 500 Stück aus, ergibt sich diese Rechnung:
500 : 50 = 10 x 27,67 Euro = 276,70 Euro

429,30 Euro Kosten Sensor
276,70 Euro Kosten Messstreifen
--------------------------------
696,00 Euro Gesamtkosten für Sensoren und Messstreifen im Quartal

Kostenersparnis ist also da, wenngleich auch gering: 23,42 Euro. Sie liegt natürlich noch höher, wenn ich den Verbrauch an Lanzetten hinzuziehen würde und künftig die Gegenmessungen reduziere, weil ich dem System grundsätzlich vertraue. Das Vertrauen musste es sich aber erst einmal verdienen und was ist, wenn ich den Sensor doch einmal nicht trage? Dann möchte ich genügend Teststreifen haben, um eine normale Frequenz an Messungen sicherstellen zu können.

Ich bin von meiner konkreten Realität ausgegangen, die sieht bei jedem sicherlich anders aus. Es ist also eine ganz individuelle Rechnung!
Vielleicht ist es aber für den einen oder anderen hier hilfreich.

Neben dem Einspruch gegen die Bewertung des MDKs werde ich parallel bei den Sachbearbeitern diese Rechnung aufmachen.

Bei meinem ersten Antrag habe ich ggfs. den Fehler gemacht, neben der Kostengegenüberstellung auch den Therapieerfolg anzusprechen. Die Erwähnung des verbesserten HbA1c Wertes hat zur Einschaltung des MDKs geführt - was ich nicht bedacht hatte. Daher werde ich jetzt sozusagen über zwei Wege gehen, Überzeugungsarbeit zu leisten. Am Montag lasse ich meinen HbA1c Wert im Labor bestimmen und zusammen mit meinen Tagebüchern dann werde ich den Einspruch gegen den Bescheid des MDKs angehen.

Zitat von Kamikatze

Ich habe aktuell einen Verbrauch von 1.300 Teststreifen pro Quartal.

Du misst zwischen 14 und 15 mal täglich? jeden Tag? immer?

Ist das Urteil hier bekannt?

http://www.diabetes-und-recht.…krankenkasse-muss-zahlen/

Ja, ist bekannt. Betrifft aber erstmal "nur" echtes CGM und dieses ist nur dann relevant, wenn es einen medizinischen Grund wie eben eine nachlassende Hypo-Wahrnehmung und beschissene Werte gibt.

Es hilft argumentativ sicher, dass selbst CGM rechtlich gesehen keine neue Methode ist und bei FGM sogar faktisch Kostengleichheit herrscht. FGM: 350€/Quartal, CGM etwa 700€/Monat! Mit Hinweis auf das Urteil kannst du bestenfalls das Argument "neue Methode, wir zahlen gar nicht" sachlich gesehen entkräften. Sofern es die interessiert.

Zitat

Du misst zwischen 14 und 15 mal täglich? jeden Tag? immer?

Wenn ich einen HbA1c von 6,5% halten möchte, ja.

Mein Tagesablauf ist sehr unterschiedlich und leider gilt mein Diabetes seit 29 Jahren als "schwer einstellbar".
Mein HbA1c korreliert sehr eng mit meine Messfrequenz. Mit den üblichen 5-7 Messungen pro Tag erreiche ich keine besseren Werte als 7,0 - 7,5%.

Mit dem Libre schaffe ich ca.5,8- 6,0% (lt Hochrechnung). Diese Hochrechnung lasse ich Montag durch das Labor überprüfen und denke, er wird bei ca. 6,1% liegen, da ich die Sensoren ja erst seit 4 Wochen trage.

Aber meine Anzahl der Messungen ist hier eher OffTopic...

Zitat

Was du tun solltest, weil die Lanzetten Einweg-Artikel sind und du somit bei jeder Messung, wie vorgeschrieben, die Lanzette wechselst (wechseln solltest).

Wo finde ich denn die verhandelten Preise für die Lanzetten?
Gibt es auch für diese verhandelte Preise?

Das hört sich mir aber sehr nach einem Sonderfall an (1300 Teststreifen, wow, da bin tatsächlich beeindruckt), aber als "typische Nutzung" taugt das wohl kaum.

Aber ich wünsche dir natürlich trotzdem viel Glück mit deiner Argumentation.

Und neben dem Libre noch zusätzlich 500 Teststreifen für die QA - ich weiss ja nicht ...

Ich hab meinen zweiten Sensor genau mit drei Teststreifen geprüft. Der erste 1,5h nach dem Setzen, der zweite in einer stabilen Abendphase und der dritte am nächsten morgen.

Die restlichen Teststreifen beim Sensor zuvor waren nur um zu sehen, wie der Blut mit dem Gewebewert korreliert (zeitliche Verschiebung nebst Peakhöhe) und wie ich auf diverse Mahlzeiten tatsächlich reagiere. Daher denke ich, dass bei mir ein Vorrat von 100 Streifen und etwa 50 im Quartal incl. der "glaub ich nicht -> Nachmessen" ausreichend sind. Die meisten der "glaub ich nicht" Punkte hättest du auch so gemessen, egal woher der erste Verdacht kam.

Zitat

aber als "typische Nutzung" taugt das wohl kaum.

Hab ich irgendwo geschrieben, dass meine Fallbeschreibung als typische Nutzung gelten soll oder könnte?

Vielmehr:

Zitat

Ich bin von meiner konkreten Realität ausgegangen, die sieht bei jedem sicherlich anders aus. Es ist also eine ganz individuelle Rechnung!
Vielleicht ist es aber für den einen oder anderen hier hilfreich.

Und hierzu:

Zitat

Und neben dem Libre noch zusätzlich 500 Teststreifen für die QA - ich weiss ja nicht ...

Weiteres Gegenzitat:

Zitat

Kostenersparnis ist also da, wenngleich auch gering: 23,42 Euro. Sie liegt natürlich noch höher, wenn ich den Verbrauch an Lanzetten hinzuziehen würde und künftig die Gegenmessungen reduziere, weil ich dem System grundsätzlich vertraue. Das Vertrauen musste es sich aber erst einmal verdienen und was ist, wenn ich den Sensor doch einmal nicht trage? Dann möchte ich genügend Teststreifen haben, um eine normale Frequenz an Messungen sicherstellen zu können.

Wie sehen denn Deine Blutzuckermessungen aus? Auf wie viel zusätzliche Streifen kommst Du neben dem Libre?
Ich denke schon, dass ich auf 300 im Quartal reduzieren kann, wenn die jetzigen Erfahrungen sich bestätigen. Ich sehe aber auch viele Berichte über unzuverlässige Messungen , große Abweichungen und Reklamation von Sensoren. Mit welchem Hintergrund lässt sich nur im Einzelfall prüfen, aber so lange es keine Langzeitwerte gibt, bin ich erst einmal vorsichtig und werde mich bei der Hochrechnung sicher nicht zu weit aus dem Fenster lehnen gegenüber der Krankenkasse um hinterher ein Problem bei der Übernahme von Messstreifen zu bekommen.

Für Wenigmesser lohnt sich das System eh nicht. Die BIG plant nicht umsonst die Kostenübernahme ab 8 Messungen pro Tag.

Zitat

Ich hab meinen zweiten Sensor genau mit drei Teststreifen geprüft. Der erste 1,5h nach dem Setzen, der zweite in einer stabilen Abendphase und der dritte am nächsten morgen.

Die restlichen Teststreifen beim Sensor zuvor waren nur um zu sehen, wie der Blut mit dem Gewebewert korreliert (zeitliche Verschiebung nebst Peakhöhe) und wie ich auf diverse Mahlzeiten tatsächlich reagiere. Daher denke ich, dass bei mir ein Vorrat von 100 Streifen und etwa 50 im Quartal incl. der "glaub ich nicht -> Nachmessen" ausreichend sind. Die meisten der "glaub ich nicht" Punkte hättest du auch so gemessen, egal woher der erste Verdacht kam.

Wie schon gesagt, mein Fall war nur ein Beispiel, das muss jeder für sich selber hoch rechnen und nach prüfen.
Mit Deiner genannten Anzahl von Messungen käme ich nicht klar. Dafür sehe ich zu viele Negativbeispiele in meiner und anderen Facebook Gruppen.

Am Ende zählt eh nur das, worauf man sich mit der Kasse einigen kann - oder eben nicht.

Also zum Thema Messhäufigkeit/Genauigkeit. Mein 1. Sensor läuft noch 6 Tage und ist bis jetzt vom ersten Tag mit meinem Contour next einer Meinung. Mit soviel Genauigkeit habe ich ehrlich gesagt gar nicht gerechnet.
Da es mein erster Sensor ist, messe ich noch 1-2 mal am Tag zum Vergleich um sicher zu gehen.

Aber 500 Teststreifen, das ist etwa mein normaler Quartalsbedarf (genau 500-600) ohne Libre *Staun*

Grundsätzlich bin ich allerdings der Meinung, dass der Kostenaspekt im Moment zumindest gar keine große Rolle spielt.
Die Kasse wird zur Entscheidung immer den MDK hinzuziehen. Und der wird nach aktuell geltenden Vorgaben entscheiden.
Sprich das Libre als CGM genehmigen oder eben nicht. Und da stelle ich mir die Frage, ob jemand der ein CGM bekommen kann, nicht doch lieber ein Vollwertiges nutzen möchte!?