Krankenkassen, die das FreeStyle Libre (nicht) übernehmen & Argumentationshilfen für Anträge

  • Bei mir sieht es leider ähnlich aus, wobei ich bei meiner BKK mit einem Kollegen gesprochen war, der jetzt nicht so scharf geklungen hat.


    zu 1. Die Kasse kann nur die Kosten für zugelassene Hilfsmittel übernehmen. Auch eine Kostenerstattung unter evtl. Zuzahlung des Mehrbetrages ist nicht möglich, wenn das Libre nicht im Hilfsmittelkatalog aufgefürt ist. Was mir allerdings Hoffnung macht ist, was im Schreiben der KK steht.
    Zitat: "Diese neue Methode wird zur Zeit vom gemeinsamen Bundesausschuss für Ärzte und Krankenkassen beraten."


    zu 2.Ich soll Widerspruch einlegen mit einer Begründung meines Arztes. Der wird mir zwar ein Schreiben geben, aber ich denke nicht dass dies etwas nützt.


    zu 3. Empfehlung meines Sachbearbeiters war, Widerspruch einlegen. Er versteht zwar meinen Standpunkt, dass ich es ungerecht finde, wenn sich die Kasse etwas erspart und ich die Sensoren aus eigener Tasche zahlen muss, aber er ist an Gesetze gebunden. Ich denke er hätte mir auch einen anderen Weg aufgezeigt, wenn es da eine Möglichkeit geben würde.


    zu 4. Da hat er vermutlich recht.


    zu 5. Auch andere Kassen wie die BIG oder Barmenia werden sich an die Gesetze halten müssen. Ich denke nicht, dass sie durch einen Alleingang der Kostenübernahme zustimmen.


    Tja, sieht so aus, als ob wir mehr Erfolg mit der Kostenübernahme eines CGMS hätten als die Kosten für das billigere Libre ersetzt zu bekommen. Ich denke die beste Lösung ist jetzt einfach abzuwarten bis der gBA entschieden hat. Solange müssen halt diejenigen die nicht mehr ohne Libre leben können in die eigene Tasche langen.


    Traurige Grüße

  • zu 1. Die Kasse kann nur die Kosten für zugelassene Hilfsmittel übernehmen. Auch eine Kostenerstattung unter evtl. Zuzahlung des Mehrbetrages ist nicht möglich, wenn das Libre nicht im Hilfsmittelkatalog aufgefürt ist. Was mir allerdings Hoffnung macht ist, was im Schreiben der KK steht.
    Zitat: "Diese neue Methode wird zur Zeit vom gemeinsamen Bundesausschuss für Ärzte und Krankenkassen beraten."


    Hoffentlich nicht nur ein Standard-Textbaustein.


    zu 2.Ich soll Widerspruch einlegen mit einer Begründung meines Arztes. Der wird mir zwar ein Schreiben geben, aber ich denke nicht dass dies etwas nützt.


    Ich denke schon ... Du kannst viel behaupten aber wenn Dein Arzt das auch so sieht bekommt es erst wirklich Gewicht ... klingt komisch ist aber so ;)


    zu 4. Da hat er vermutlich recht.


    Hat er nicht...


    Tja, sieht so aus, als ob wir mehr Erfolg mit der Kostenübernahme eines CGMS hätten als die Kosten für das billigere Libre ersetzt zu bekommen. Ich denke die beste Lösung ist jetzt einfach abzuwarten bis der gBA entschieden hat. Solange müssen halt diejenigen die nicht mehr ohne Libre leben können in die eigene Tasche langen.


    Ist eine mögliche Strategie aber ich gebe zu bedenken das ohne den entsprechenden Druck auf die Kassen und damit auch auf den gBA die Priorität für eine Entscheidung der Sache nicht sonderlich hoch sein wird ... auch KK´s sind nicht begeistert von einer nicht abreissenden Antragsflut und unnötigen Prozesskosten ;)


    Insofern ist deren Motivation um ein Vielfaches höher eine Klärung herbeizuführen...

    Quidquid agis prudenter agas et respice finem.
    Was auch immer du tust, tue es klug und bedenke das Ende.

  • ... auch KK´s sind nicht begeistert von einer nicht abreissenden Antragsflut und unnötigen Prozesskosten ;)


    Ist das also der Grund, warum ich den Eindruck hatte, 'mein' Sachbearbeiter ist genervt?

    :nummer1: Mai 2024: 10 Jahre Dana-Pumpe!

  • Meine reine Spekulation wäre einfach, dass du nicht der 1. bist, der einen Antrag eingereicht hat und einreichen wird :whistling:

    Our knowledge has made us cynical.

    Our cleverness, hard and unkind.

    We think too much, and feel too little.

  • Meine reine Spekulation wäre einfach, dass du nicht der 1. bist, der einen Antrag eingereicht hat und einreichen wird :whistling:


    Ja, das wäre plausibel. Aber er hat doch seine festen Arbeitszeiten? Welchen Grund hat er, genervt zu sein? Da muss doch Druck oder Direktive von 'oben' kommen.
    Warum ich darüber spekuliere, vielleicht steckt da eben doch mehr dahinter. Ich gehe den Dingen gerne auf den Grund, anstelle mich mit oberflächlichen Scheinbegründungen abzugeben.

    :nummer1: Mai 2024: 10 Jahre Dana-Pumpe!

  • Warum ruft er mich überhaupt an und schickt mir nicht lapidar postalisch die Ablehnung per Standardbrief? Fragen über Fragen ...

    Einschüchterung. Wird bei 90% aller Versicherten funktionieren. Offenbar wird nicht mal daran gedacht, dass ein FGM ein Hilfsmittel sein kann. Und es denkt auch niemand daran, dass die aktuellen FGM Systeme überwiegend nicht von einem Arzt verschrieben worden sind, somit keine ärztliche Behandlungsmethode darstellen können, für die es eine G-BA Begutachtung brauchen würde - sofern diese Methode tatsächlich "neu" wäre. Die Behandlung ist wie zuvor die CT/ICT/Pumpe, je nach persönlicher Lage. Es geht schließlich nur um ein Gerät, was den Blutzucker misst.


    Ich kann nur jedem raten sich bei den Sensoren(!) auf die Hilfsmittelrichtlinie §6 Absatz 6 Satz 3 zu berufen und die Bereitschaft zu erklären, ggf. anfallende Mehrkosten zu übernehmen. Bloß nicht die Übernahme des Messgerätes an sich beantragen, da alle vorher bereits ein funktionsfähiges Messgerät hatten. Mit dem Antrag wird man scheitern. Bei den Sensoren als Verbrauchsmaterial / Zubehör dieses Hilfsmittels bin ich deutlich optimistischer.

    --
    Nix Diabetes - das ist lediglich Glucose-Intoleranz.

  • Einschüchterung. Wird bei 90% aller Versicherten funktionieren.


    War das bei dir genau so? Ich weiß, dass wir bei derselben KK sind. ;)


    Das kann doch keine sinnvolle Strategie der Kasse sein, zumal sie doch gar nicht wirklich mehr bezahlen müssten unterm Strich? Ist mir wirklich zu hoch das Ganze. :cursing:

    :nummer1: Mai 2024: 10 Jahre Dana-Pumpe!

  • zu 1. Die Kasse kann nur die Kosten für zugelassene Hilfsmittel übernehmen. Auch eine Kostenerstattung unter evtl. Zuzahlung des Mehrbetrages ist nicht möglich, wenn das Libre nicht im Hilfsmittelkatalog aufgefürt ist. Was mir allerdings Hoffnung macht ist, was im Schreiben der KK steht.
    Zitat: "Diese neue Methode wird zur Zeit vom gemeinsamen Bundesausschuss für Ärzte und Krankenkassen beraten."

    Die Argumentation hinkt. https://openjur.de/u/169002.html Absatz 17 der Urteilsbegründung lesen. Das Bundessozialgericht ist der Ansicht, dass die Kasse auch Hilfsmittel außerhalb der Hilfsmittelliste inhaltlich zu prüfen hat. Somit sind auch nicht gelistete Hilfsmittel prinzipiell erstattungsfähig, die Hilfsmittelliste ist halt eine Liste der wirtschaftlich bereits geprüften PFLICHTLEISTUNGEN wie in §139 SGB-V Absatz 1 explizit erwähnt ist. Die Wirtschaftlichkeit des beantragten Hilfsmittels muss unabhängig davon natürlich nach wie vor gegeben sein. Deswegen habe ich nur beantragt die Kosten bis zur Höhe der Teststreifenkosten zu übernehmen, siehe Hilfsmittelrichtlinie Paragraph 6 Absatz 6 Satz 3. Zudem steht dir ein Wahlrecht des Hilfsmittels zu, siehe o.g. Paragraphen Satz 1 und 2.


    NUB nebst G-BA Votum betrifft grundsätzlich nur ärtzliche Methoden und Behandlungen sowie Anträge des Herstellers auf Aufnahme eines Hilfsmittels in die Hilfsmittelliste. Hast du aber nicht beantragt. Du bist nach wie vor auf ICT/Pumpe und musst deinen Butzucker messen. Dein Arzt hat dir dieses System auch nicht verschrieben um irgendwas besser in den Griff zu bekommen, du liest vom Display nur einen Zuckerwert ab. Also kanns keine neue ärtzliche Methode sein. Bei CGMS ist der G-BA beteiligt, weil dieses Hilfsmittel im vergleich zu Teststreifen Mehrkosten verursacht und den Mehrkosten ein Mehrnutzen gegenüber stehen muss.


    Übrigens ist die technische Methode der Blutzuckermessung über subcutan Sensor mit Glucose-Oxidase als amperometrische Messmethode nicht neu. Die Amperometrie ist auch die Methode in Teststreifen, das ganze mit einer Glucose-durchlässigen Membran vor Störkomponenten aus dem Blut zu schützen ist altbekannt. Das älteste Patent, das ich zu der Methode gefunden habe ist von 1972. Also gerade mal 40 Jahre alt. Wers erwähnen mag: https://www.google.de/patents/US3837339 ... ältere Patente habe ich nicht gefunden, was aber nicht heißt dass es die nicht gibt. Mir reichen jedenfalls 40 Jahre.


    Edit: linus: Gleiche Kasse heißt nicht der gleiche Sachbearbeiter. Mein Sachbearbeiter hat derartig falsch/dämlich argumentiert, dass dies mit nem halben Tag SGB-V lesen und die Rechtsgrundlagen zurückverfolgen auch von einem Laien zu widerlegen war. Aktuell ist mein Stand, dass mein Sachbearbeiter nochmal prüft. Obs wie beantragt am 9. vor den Widerspruchsausschuss geht und somit einen klagefähigen Ablehnungsbescheid gibt weiss ich nicht, werds abwarten. Die Klage vorm Sozialgericht als Schiedsrichter bei Meinungsverschiedenheiten ist bezüglich Prozesskosten kostenlos, schlimmstenfalls zahlst du deinen Anwalt (sofern du einen haben willst) und ggf. anfallende Gutachterkosten. Wenn du nicht klagst, dann zahlst du jährlich ca 1400€ für Sensoren und die Kasse spart Ausgaben für Teststeifen in vergleichbarer Höhe.


    Übrigens ist auch das Urteil https://sozialgerichtsbarkeit.….php?modul=esgb&id=160726 zu CGMS interessant. Das dort beantragte CGMS wurde abgelehnt, aber die Sensoren eines CGMS sind eindeutig als Hilfsmittel eingestuft worden (siehe auch SG Stuttgart). Die Begründung ist aber interessant. Zudem sind dort ne Menge Urteile/Entscheidungen zum Thema "was ist eine NUB" referenziert und begründet, wieso das bei CGMS der Fall ist. U.a. weil der DOC die Alarmschwelle einstellt und seine(!) Therapie auf Basis der Daten anpassen kann. Bei FGM - wenn du dem Doc nichts sagst, dann sieht der genau das, was er bei einem klassischen Tagebuch auch bekommt. Und wenn du nicht mehr Messwerte einträgst als du Teststreifen verschrieben bekommen hast, dann merkt der gar nichts. Kann allerdings auch keinen guten Tipp anhand der Glucose-verläufe geben.


    Für mich ist der Neuheitscharakter von FGM deshalb nicht gegeben, weil nur ein Blutzuckerwert nach einer Benutzerhandlung angezeigt wird, methodisch also nichts neues im Vergleich zu Teststreifen. Die Messdichte ist halt höher, nahezu eine Flatrate für Teststreifen. (Teures) CGM mit jeweiligen aktiven Alarmen ist ein anderes Kapitel und auch da gehen bereits die Meinungen der Gerichte auseinander. Es ist aber bei einer NUB immer ein Doc beteiligt, bei einem Messgerät halt nicht. Deswegen ziele ich so aufs Messgerät und "keine Mehrkosten" ab.


    Ich möchte nur mein Messgerät/System wechseln und keine kostentechnische Extrawurst bekommen. Nicht mehr, aber auch nicht weniger als ich momentan an Ausgaben verursache.

    --
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    3 Mal editiert, zuletzt von Grounded ()

  • War das bei dir genau so? Ich weiß, dass wir bei derselben KK sind. ;)


    Das kann doch keine sinnvolle Strategie der Kasse sein, zumal sie doch gar nicht wirklich mehr bezahlen müssten unterm Strich? Ist mir wirklich zu hoch das Ganze. :cursing:


    Eigentlich doch ganz einfach bzw. menschlich ...


    Da sitzt ein "kleiner" Sachbearbeiter und hat ein Problem für das er (noch) keine Lösung hat und von "Oben" kommt vermutlich auch erst mal nur die Anweisung "Ablehnen!".


    Aber anstatt ihn nun damit in Ruhe zu lassen nerven ihn auf allen Kanälen irgendwelche Leute denen er nicht sonderlich überzeugende Argumente entgegenhalten muss.


    Und das sicherlich nicht nur 1x am Tag und nicht jedes Gespräch ist in 5 min erledigt ...


    Das motiviert nicht sonderlich zumal sicherlich bei den Sachbarbeitern eine ähnliche Einstellung vorhanden ist wie bei manchen Foristen hier .... "Was wollt ihr eigentlich ?? Ihr seid doch versorgt und könnt euren Blutzucker messen ... usw."

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  • Meine KK hat mich gebeten, den Widerspruch per Post mit Unterschrift zu schicken und dann würden Sie die Aspekte nochmal prüfen.
    Mein heutiger Anruf mit der Nachfrage, welche Aspekte denn für eine Genehmigung sprechen würden, hat der nette Herr gesagt, dass eigentlich nur ein Befundsbericht vom Arzt eine Entscheidung für die Kostenübernahme bewirken kann. Aber er kann mir nicht zu viel Hoffnung machen, weil die Sensoren nicht als Hilfsmittel zugelassen sind.


    Jetzt habe ich meine Ärztin mal angeschrieben, ob sie mir so etwas ausstellen kann.
    Und wenn sie es macht, werde ich es nochmal versuchen.


    Mich regt sowas nur immer so auf...motiviert für die Anfrage zur Kostenbeteiligung in Höhe der eingesparten Teststreifen hat mich ein Schreiben der KK zum DMP. Ein Satz darin war:"Gerne unterstützen wir Sie dabei Ihren Zielwert zu erreichen!" Mein Hba1c mit Libre hat meine Diabetologin begeistert...

  • Auch wenns der Sachbearbeiter einer Kasse tausendmal behauptet - ein Hilfsmittel muss nicht "zugelassen" sein um übernommen werden zu dürfen. Ein zugelassenes Hilfsmittel ist aber eine Pflichtleitung und kann - sofern verordnet - nicht abgelehnt werden. Der soll sich seine eigene Hilfsmittelrichtlinie mal durchlesen verdammt noch eins. §3 Absatz 1 der Hilfsmittelrichtlinie ist eindeutig. Und wenn der Zweifel hat bitte das Urteil des BSG https://openjur.de/u/169002.html Absatz 17 der Urteilsbegründung lesen. Auch ein Ausschluss nach §127 Absatz 1 SGB-V als Ergebnis der letzten Gesundheitsreform irgendwann aus 2008/2009 ist nicht gegeben, denn dieser §127 erlaubt es im Absatz 3 auch Einzelfallentscheidungen mit eben "nicht Vertragspartnern" zu treffen. Durch die CE Zertifizierung des Libre sind auch die dort erwähnten Anforderungen des §127(1) Satz 3 (der Verweist wiederum auf §139 SGB-V und dessen Absatz (5) erfordert bei Medizinprodukten ein CE Zertifikat) erfüllt.

    --
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  • Bin mal gespannt, wann das erste gerichtliche Verfahren anläuft. Wer opfert sich? :rolleyes:
    P.S.: Nach gewissem Nachdenken bin ich doch sehr verärgert über die Verhaltensweise mancher Sachbearbeiter. Was die am Telefon erzählen und wie sie doch offensichtlich die Antragssteller zu manipulieren versuchen, ist eigentlich ein Skandal.

    :nummer1: Mai 2024: 10 Jahre Dana-Pumpe!

  • Großes Update im ersten Post, mehr Struktur / bessere Gliederung folgt irgendwann in den nächsten Wochen.

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  • Habe heute die Post von der Beihilfestelle erhalten. Nach meinem Widerspruch wurden die Kosten für das Starterset aus Kulanzgründen übernommen! [Blockierte Grafik: http://smiles.kolobok.us/light_skin/dance2.gif] Man behält sich vor, bei Änderungen der beihilferechtlichen Bestimmungen die Zahlungen zu reduzieren oder einzustellen....
    Wenn ich jetzt noch die Sensoren bestellen könnte, wäre alles gut....so warten wir mal weiter bis der Shop mal die Pforten öffnet für Ottonormalverbraucher!


    Caro <>
    Solange Kakao an Bäumen wächst, ist Schokolade für mich Obst!!!


    Fange niemals an aufzuhören und höre niemals auf anzufangen!

  • Post von der Beihilfestelle erhalten. Nach meinem Widerspruch wurden die Kosten für das Starterset aus Kulanzgründen übernommen!!


    Prima, gratuliere! :)
    Hat das eventuell sogar Implikationen für die gesetzlichen Kassen? Denn die Beihilfe ist ja nun auch öffentlich/staatlich finanziert (im Gegensatz zu den privaten Kassen, die da erst einmal außen vor sind).

    :nummer1: Mai 2024: 10 Jahre Dana-Pumpe!

  • Tja... Das weiß ich nicht genau... Da wären mal die rechtssicheren Leute gefragt...Ich wundere mich ehrlich gesagt über die Kulanz... Das kenne ich sonst eher nicht...


    Caro <>
    Solange Kakao an Bäumen wächst, ist Schokolade für mich Obst!!!


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  • Habe heute die Post von der Beihilfestelle erhalten. Nach meinem Widerspruch wurden die Kosten für das Starterset aus Kulanzgründen übernommen! [Blockierte Grafik: http://smiles.kolobok.us/light_skin/dance2.gif] Man behält sich vor, bei Änderungen der beihilferechtlichen Bestimmungen die Zahlungen zu reduzieren oder einzustellen....
    Wenn ich jetzt noch die Sensoren bestellen könnte, wäre alles gut....so warten wir mal weiter bis der Shop mal die Pforten öffnet für Ottonormalverbraucher!


    Darf ich fragen in welchem Bundesland, bin auch Beamter.

  • Darfst du! In NRW!


    Caro <>
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