Krankenkassen, die das FreeStyle Libre (nicht) übernehmen & Argumentationshilfen für Anträge

Zitat von CaroGo

In NRW!

Also jetzt einmal in die Runde gefragt: Wenn die Beihilfe-NRW das genehmigt, wie kann dann eine gesetzliche Kasse behaupten, dass das eine nicht zugelassene neue Behandlungsmethode ist?

Man beachte, dass es nur aus Kulanz genehmigt wurde....also keinerlei rechtliche Ansprüche daraus abzuleiten...[Blockierte Grafik: http://smiles.kolobok.us/big_standart/sad.gif]

Weil ein Bürokrat immer "Gründe" findet für das, was er tut. Siehe die Diskussion um CGMS, laut Kasse ist das eine zu untersuchende ärztliche(!) Behandlungsmethode, die ein G-BA Votum erfordert und kein Hilfsmittel eines Diabetikers, das ein Doc im Katalog ankreuzen kann. Manche Gerichte waren anderer Ansicht, manche sind der Position der Kasse gefolgt.

Zur Historie: Die Erkenntnis "huch, da ist ja was neues" der Kassen / G-BA kam bereits Juni 2012. Der Auftrag des G-BA an das IQWIG ist immerhin schon im November 2012 erfolgt. Der IQWIG hatte immerhin in 7/214 einen Vorbericht verfasst. Markteinführung der Meditronic Systeme in DE war 2003, die FDA Zulassung des Minimed Gold CGMS war 1999. Also kaum 15 Jahre zwischen "FDA Zulassung" und "Wir sind nun sooo kurz davor das zu zahlen".

Zitat

Also jetzt einmal in die Runde gefragt: Wenn die Beihilfe-NRW das genehmigt, wie kann dann eine gesetzliche Kasse behaupten, dass das eine nicht zugelassene neue Behandlungsmethode ist?

Weil die Beihilfe nicht zur gesetzlichen Krankenversicherung gehört, sondern Teil der Heilfürsorge der Beamten ist. Ist als Argument bei der GKV untauglich.

Zitat von CaroGo

Habe heute die Post von der Beihilfestelle erhalten. Nach meinem Widerspruch wurden die Kosten für das Starterset aus Kulanzgründen übernommen!

das freut mich für Dich, Caro.

Gruß thomas

P.S

.. ich denke schon, dass dies ein starkes Signal ist. Immerhin wird ja nicht jeder Blödsinn nur aus Kulanz - Gründen anerkannt. Einen medizinisch sinnvollen Nutzen würde ich daraus schon ableiten.

Ich denke schon, dass sich in absehbarer Zeit etwas tut.

Gruß thomas

Heute Nachricht von der BIG Krankenkasse erhalten:

"Wir haben zwischenzeitlich mit der Firma Abbott einen Vertrag über die Versorgung mit FGM Systemen geschlossen.

Dies bedeutet jedoch nicht, dass jeder Diabetiker ein FGM System erhält.
Die Entscheidung über die Kostenübernahme eines FGM bleibt nach wie vor eine Entscheidung im Einzelfall der BIG direkt gesund.
Entscheidungsrelevant für eine Kostenübernahme sind hierfür neben einer fachärztlichen Begründung für das FGM eine bestehende und nachgewiesene Messhäufigkeit,
die den Einsatz des FGM gegenüber der Verwendung von Blutzuckerteststreifen als wirtschaftliche Versorgungsalternative abbilden."


Das ist doch mal eine Ansage!
Bitte bombardiert mich nicht nach Fragen, ob und in welcher Höhe noch Messstreifen darüber hinaus bewilligt werden - das weiß ich (noch) nicht.

Danke, für mich ists ein sehr guter Grund die Kasse zu wechseln. Es geht offenbar - wenn die Kasse administrativ nur will.

Wie der TK-Mitarbeiter gegenüber mir behauptet hat, dass das illegal wäre, kann ja dann wohl doch nicht stimmen.
Eigentlich muss dann ja JEDE Kasse ernsthaft prüfen, ob Kosten ganz oder teilweise übernommen werden. Wenn es illegal wäre, könnte die BIG das ja nicht anbieten.

Der TK Mitarbeiter hat keine Ahnung. Es dürfen auch Dinge übernommen werden, die nicht im Hilfsmittelkatalog stehen. Der Hilfsmittelkatalog ist keine Negativliste.. oder Positivliste?...

Habe gerade wieder einen Anruf meines TK-Sachbearbeiters bekommen, seine Aussage:
"Die Beihilfe (NRW) ist keine gesetzliche Krankenkasse!" Auf meine Nachfrage bejahte er, dass die Beihilfe einen Status wie eine private Krankenkasse hat. Hat mich erstaunt.
Die Informationen zur BIG hat er im Haus intern weiter gegeben, ob es da 'Konsequenzen' gäbe, könnte er nicht sagen.
Außerdem hat er mich informiert, dass mir in Kürze die klagefähige Ablehung schriftlich zugehen würde.
Na gucken wir mal, wie es weiter geht.
Kann nur allen empfehlen, selbst den Gang durch die Institutionen anzutreten, die Klage vor dem Sozialgericht ist für den Kläger in der ersten Instanz übrigens kostenlos!
Mut zum Widerspruch

BERICHTIGUNG!!!
Gerade kam eine Berichtigung zur gestrigen Aussage von der BIG rein.

Ich fasse zusammen:

1) Verträge sind noch NICHT unterzeichnet
2) Die Kostenübernahme kann damit noch NICHT starten
3) Nach jetzigem Stand werden KEINE weiteren Teststreifen zusätzlich zum Libre übernommen
4) Für den Antrag werden benötigt:
- eine fachärtzliche Verordnung
- die Tagebücher der letzten 3 Monate
- die letzten 3 HbA1c Werte
5) Bedingung ist Teilnahme am DMP und Betreuung durch eine diab. Schwerpunktpraxis

6) Bei der Beantragung durch Neumitglieder wird eine Anfrage an die
bisherige Krankenkasse gestellt um die bisher Versorgung zu kennen

7) Es existieren bereits Wartelisten, so dass eine sofortige Versorgung
aufgrund der eingeschränkten Kapazitäten nicht gewährleistet ist

Klingt dennoch vernünftig!

Zitat von Kamikatze

BERICHTIGUNG!!!
Gerade kam eine Berichtigung zur gestrigen Aussage von der BIG rein.

Ich fasse zusammen:

1) Verträge sind noch NICHT unterzeichnet
2) Die Kostenübernahme kann damit noch NICHT starten
3) Nach jetzigem Stand werden KEINE weiteren Teststreifen zusätzlich zum Libre übernommen
4) Für den Antrag werden benötigt:
- eine fachärtzliche Verordnung
- die Tagebücher der letzten 3 Monate
- die letzten 3 HbA1c Werte
5) Bedingung ist Teilnahme am DMP und Betreuung durch eine diab. Schwerpunktpraxis

6) Bei der Beantragung durch Neumitglieder wird eine Anfrage an die
bisherige Krankenkasse gestellt um die bisher Versorgung zu kennen

7) Es existieren bereits Wartelisten, so dass eine sofortige Versorgung
aufgrund der eingeschränkten Kapazitäten nicht gewährleistet ist

Alles anzeigen

Also ich denke zu

3) Das Libre ist kein vollständiger Ersatz, die KK wird auch die Teststreifen (vielleicht im geringeren Umfang) übernehmen müssen, um die Therapie sicherzustellen.

7) Ich kann mir nicht vorstellen, dass eine gesetzliche Krankenkasse da Einschränkungen machen darf. Also nach Warteliste der Eine eine Genehmigung bekommt, der Andere nicht. Wenn, müssten sie nach Dringlichkeit entscheiden.

Das Ganze ist doch noch recht schwammig

Die Kasse hat Optionen, es kommt aber auf den Arzt an.

Wenn die Kasse der Ansicht ist, dass das Libre eindeutig ein Hilfsmittel ist, so darf die Kasse dieses Hilfsmittel durchaus bezahlen. Sie darf aber nur das wirtschaftlichste Hilfsmittel (Basisversorgung) erstatten, ggf. anfallende Mehrkosten hat der Patient zu übernehmen.

Also drei Szenarien:
(a) Patient ist 1a eingestellt, kommt aktuell mit nachweislichen 5-6 Messungen am Tag über die Runden. Libre darf die Kasse zahlen, aber zusätzliche Teststreifen wären kostentechnisch definitiv ein Luxus, das wird am Patienten kleben bleiben.

(b) Patient ist frisch in der Einstellphase oder suboptimal eingestellt. Statt eine temporäre "Mess dich dumm" 900er Streifenorgie mit 10 Messungen am Tag zur Anpassung wird ärztlich vorübergehend(!) ein Libre plus Zusatzstreifen verordnet. Keine Zuzahlung in dieser Phase, da billiger als 900 Stück und eigentlich wirtschaftlich "geboten".

(c) Patient ist beschissen einzustellen, wäre bei der klassischen Frage "gehts noch mit Teststreifen oder muss ein CGM her" eigentlich ein Fall für CGM mit 300€/Monat und damit dem aktuellen NUB Stress plus ggf. fälliger Klage. Kasse kann argumentieren: FGM ist viel billiger als CGM, du wählst als angemessene Basistherapie FGM (vielleicht bekommste dich in den Griff) bis sich CGM mit den zusätzlichen Alarmen geklärt hat.

Zudem wirst du der BIG nachsehen, dass die selber noch keine Richtlinien erarbeitet hat und diese bei den Mitarbeitern entsprechend geschult werden. Bis dahin wirds noch die eine oder andere Fehlinformation geben. Das Ding ists seit Anfang November am Markt. CGM kamen in DE Anno 2002(!) auf den Markt, 2012 kam die G-BA Bewertung und auch Ende 2014 war noch nichts geklärt.

Zumindest wäre schon mal geklärt das hier mitgelesen wird ....

Hallo,

habe heute meine langersehnte Mitteilung bekommen (Antrag Ende Nov.)

Der MDK weist darauf hin, dass ein insulinpfl. Diabetiker, welcher sich ausschließlich auf die subkutane Blutzuckermessung verlässt, einem erheblichen Risiko ausgesetzt werden kann

Es gibt keine verlässlichen Studien

Bei dieser Form der Blutzuckerbestimmung bestehen einige Risiken und Nachteile deren Ausmaß derzeit noch nicht abschließend beurteilt werden kann (d.h abwarten es wir doch hoffentlich noch was passieren)

Widerspruch habe ich schon eingelegt.

Eins weis ich mein Rechtsanwalt will Geld verdienen und unsere Sozialgerichte wollen auch Arbeit.

Widerspruchsausschuss:

Sie haben als Antragsteller das Recht, bei der Tagung der Kammer oder des Ausschusses, zu erscheinen und für eventuelle Fragen in ihrem Verfahren zur Verfügung zu stehen.

•
Sollten Sie das vorhaben, so müssen Sie dies der Kasse anzeigen und den Sitzungstermin hinterfragen und Ihr Erscheinen ankündigen. (Habe ich getan)
Gruß

Zitat von Blitz

Bei dieser Form der Blutzuckerbestimmung bestehen einige Risiken und Nachteile deren Ausmaß derzeit noch nicht abschließend beurteilt werden kann (d.h abwarten es wir doch hoffentlich noch was passieren)

Einfach nur komplett absurd. Als ob es bei nur 5-6 BZ-Tests am Tag (mit dem üblichen Blindflug für 90% des Tages) risikofrei wäre?
Man merkt einfach immer wieder, dass die Leute, die da Entscheidungen treffen, weder von Theorie noch Praxis der Sache irgendeinen Schimmer einer Ahnung hätten.
Hilft nix, müssen wir durch. Weitermachen.

Zitat von Blitz

Der MDK weist darauf hin, dass ein insulinpfl. Diabetiker, welcher sich ausschließlich auf die subkutane Blutzuckermessung verlässt, einem erheblichen Risiko ausgesetzt werden kann

Was ja so gar nicht zutrifft. Der Hersteller empiehlt ja in bestimmten Situationen eine "herkömmliche" BZ Messung durchzuführen.

Hallo

mich kommt das ganze so vor, wie wenn der MDK dieses System gar nicht richtig kennt.

Man muss sich eben über so ein System richtig informieren, wenn man es beurteilen soll.

Gruß