Kostenübernahme Diabetesdorf Althausen

Schwieriges Thema, bei dem ich leider auch erfolglos geblieben bin. Allerdings bin ich den letzten Schritt (Sozialgericht) nicht mehr gegangen. Letztendlich reitet die TK auf der sog. "Einzelfallentscheidung" rum. Teurere, stationäre Schulungen in Krankenhäusern würden sie zahlen, aber die Therapie von Altbauten erkennen sie nicht an.
Besonders ärgerlich war, daß in meinem Kurs zwei weitere TK-Versicherte die Schulung bezahlt bekommen hatten - aber auch hier lt. TK und Patientenvertretung: Einzelfallentscheidung

Mag sein, aber es gibt auch einen Gleichbehandlungsgrundsatz. Bei vergleichbaren Fällen sollte die Kasse vergleichbar Kosten erstatten. Im Einzelfall würfeln ist nämlich nicht.

Zitat von Grounded

Mag sein, aber es gibt auch einen Gleichbehandlungsgrundsatz. Bei vergleichbaren Fällen sollte die Kasse vergleichbar Kosten erstatten. Im Einzelfall würfeln ist nämlich nicht.

Dann möge man nachweisen, dass der persönliche "Einzelfall" völlig identisch mit dem anderen "Einzelfall" ist. Scheint mir schwer möglich, da "ich diab"-"du diab" sicher nicht ausreichend ist!

Wobei ich persönlich gute Erfahrungen mit Reha Aufenthalten habe.
Ich weiß nicht, ob es unbedingt Teupe sein muss.

Zumal eine Reha über die Rentenversicherung organisiert wird. Bei sorgfätlig ausgefülltem Antrag mit ensprechender Begründung, wird in der Regel auch eine mind. 3 wöchige Reha genehmigt.

Ich befürchte auch, daß es sehr schwierig ist bei Einzelfallentscheidungen die Vergleichbarkeit des eigenen Falles nachzuweisen.

Bei Altbauten geht es bei der Übernahme der Kosten nur um die Unterbringung und die Verpflegung. Die ärztlichen Leistungen werden ambulant abgerechnet und entsprechend auch übernommen.

Die Entscheidung bei mir lautete so (Auszug, insgesamt 4 Seiten):

Aus den folgenden Gründen konnte die TK Ihrem Anliegen leider nicht entsprechen:

Die Gesetzliche Krankenversicherung darf Leistungen nur gewähren, soweit ein Gesetz dies zulässt (§ 31 Sozialgesetzbuch - Erstes Buch - (SGB I).

Für die Übernahme von Unterbringungskosten sieht das SGB V, in dem die Leistungen der Gesetzlichen Krankenversicherung geregelt sind, Leistungsmöglichkeiten nur im Rahmen einer stationären Vorsorge- oder Rehabilitationsleistung sowie bei Krankenhausbehandlung vor.

Im Zusammenhang mit ambulanten Behandlungen besteht nur in bestimmten Fällen die Möglichkeit, auch Nebenleistungen zu übernehmen. Dies ist in § 60 SGB V geregelt. Danach dürfen lediglich - unter bestimmten Voraussetzungen - Fahr- und Transportkosten, nicht aber Unterkunftskosten übernommen werden.

Eine Diabetesschulung ist grundsätzlich eine im Rahmen der ambulanten Krankenbehand- lung zu erbringende Leistung. Hierfür wurde auch in Rheinland-Pfalz ein "Diabetes-Vertrag" zwischen dem Verband der Ersatzkassen (vdek) und der Kassenärztlichen Vereinigung Rheinland-Pfalz zur Verbesserung der Qualität der ambulanten Versorgung von Diabetikern durch Intensivierung der Kooperation von Vertragsärzten geschlossen. In diesem ist die spe- zielle Versorgung und Schulung von Diabetikern am Wohnort geregelt.

Eine Kostenübernahmemöglichkeit für nicht vertraglich geregelte Patientenberatungen eröff- net § 43 Abs. 1 Nr. 2 SGB V. Danach kann die Krankenkasse als ergänzende medizinische Leistungen außervertragliche, wirksame und effiziente Patientenschulungsmaßnahmen für chronisch Kranke erbringen, wenn dies aus medizinischen Gründen erforderlich ist. In die- sem Rahmen kann zum Beispiel die Ernährungsberatung als Leistung angeboten werden. Ergänzende Leistungen sind Leistungen, die nach pflichtgemäßem Ermessen von der Kran- kenkasse zu erbringen sind. Die Kasse hat insoweit entschieden, nur Ernährungsberatungen als Einzelberatung oder in Kleingruppen von maximal fünf Teilnehmern durch bestimmte anerkannte Anbieter zu bezuschussen. Diabetes-Schulungen werden davon nicht erfasst.

Die Kostenerstattung ist in § 13 SGB V geregelt. Gemäß § 13 Abs. 3 SGB V sind dem Versi- cherten die Kosten einer selbstbeschafften Leistung zu erstatten, wenn die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte, oder sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat, soweit diese notwendig war.

Wie gesagt, es gab auch bei der TK Fälle wo die Kosten übernommen wurden. Eventuell besteht hier Spielraum beim jeweiligen Sachbearbeiter - das war zumindest mein Eindruck bei Nachfragen.

Die Paragraphen habe ich mal hier reingepostet, da ja der eine oder andere sich gerne über deren Auslegung unterhalten möchte.

Schöne Weihnachten !

Also, ich war ja auch mal in einer ähnlichen Materie "beheimatet". Ich habe jetzt aber keine Zeit konkret zu antworten. Das ist, wie fast Alles im Sozialleistungsrecht, komplex.

Erst mal meine Fragen:

Ist die von dir zitierte Begründung aus einem "normalen" Ablehnungsbescheid (A), oder einem so genannten Widerspruchsbescheid (B) nach Einlegung eines Widerspruches?

Bei A) dann mal fristwahrend Widerspruch einlegen. Begründung kann nachgereicht werden. Kündige das an. Bei B) gleiches Vorgehen, aber halt nicht bei der KV, sondern da gegen einen WB (Widerspruchsbescheid) nur noch Klage möglich ist bei zuständigen Sozialgericht. Auch hier zur Fristwahrung, Begründung kann nachgereicht werden.

Schick mir doch mal ne PN mit weiteren Angaben. Ich helfe dir, wenn möglich, gerne. Aber ich habe erst nächstes Jahr wieder mehr Zeit dafür.

Inhaltlich nur so viel:

Zitat: "Ergänzende Leistungen sind Leistungen, die nach pflichtgemäßem Ermessen von der Krankenkasse zu erbringen sind. Die Kasse hat insoweit entschieden, nur Ernährungsberatungen als Einzelberatung oder in Kleingruppen von maximal fünf Teilnehmern durch bestimmte anerkannte Anbieter zu bezuschussen. Diabetes-Schulungen werden davon nicht erfasst."

In diesen Sätzen wird erklärt, dass a) dies eine so genannte Ermessenleistung, bzw. Ermessenentscheidung ist. Das ist keine Willkürliche, sondern eine nach "pflichtgemäßem" Ermessen. D.h. bei Vorliegen bestimmter Voraussetzungen wird aus dem "kann" durchaus dann im Rahme der Ermessensausübung ein "muss". Eben, bei Vorliegen bestimmter Voraussetzungen. Abschweifung: wenn im Gesetz von "soll" geredet wird ist dies ebenfalls eine Ermessensentscheidung. Nur dann halt ein "gebundenes" Ermessen. Alles kompliziert.

Aaaber, in der Begründung steht auch: "Die Kasse hat insoweit entschieden, nur Ernährungsberatungen als Einzelberatung oder in Kleingruppen von maximal fünf Teilnehmern durch bestimmte anerkannte Anbieter zu bezuschussen. Diabetes-Schulungen werden davon nicht erfasst.

Das ist ne interessante Begründung. Warum eine Typisierung vorgenommen wird (5 Personen...) und nur bestimmte (!) Anbieter (warum und nach welchen Kriterien ausgewählt?) ist von der Krankenkasse in der Ermessensausübung, notfalls vor dem Sozialgericht, zu begründen.

Aber Vorsicht; Ermessensentscheidung können vom Gericht nur begrenzt überprüft werden. Aber das würde her zu weit führen.

Tatsächlich sehe ich aber Angriffspunkte gegen die Argumentation der KV. Insbesondere die Auswahl der Anbieter. Auch die begrenzte Teilnehmerzahl halte ich als Kriterium für bedenklich. Meines Erachtens ist im Rahmen einer Ermessenentscheidung maßgeblich, ob das Ziel der Maßnahme erreicht werden kann. Wohl bei dir die Frage der Schulung/Umgang mit Diabetes. Warum das vom Anbieter oder Teilnehmeranzahl abhängig gemacht wird, ist mir erst mal schleierhaft. Das muss die KV dem Sozialgericht mal plausibel machen! Hier scheinen eher andere Gründe (welche?) die Ermessensentscheidung geprägt zu haben.

Im Übrigen, im Rahmen einer Ermessensentscheidung ist immer auf den jeweiligen Einzelfall abzuheben. Das scheint mir bei dir eher unklar. Es scheint eine globale Begründung zu sein.

So, mehr kann ich derzeit nicht schreiben. Wo wohnst du denn? Ich wohne derzeit in Offenbach. Evtl. wohnst du ja in der Nähe?

Viele Grüße

erbs
PS: Vorliegendes ist keine Rechtsberatung, ich kenne auch dieses Diabetesdorf nicht. Fraglich ist hier auch, ob die "Schulungskosten", oder evtl. "Unterkunftskosten" in diesem Dorf abgelehnt wurden. Wenn du den VdK an deiner Seite hast kann das gut sein. Wenn ich in Pension bin, werde ich dort wohl auch aktiv.

Ich frag mich, wieso die nicht mit der REHA-Richtlinie argumentieren. Die "Kleingruppe, Schulung" Schiene klingt nach der Einstufung als Heilmittel wie eben einer Ernährungsberatung und damit §32 SGB-V und nicht als Reha-Maßnahme (Kur) nach SGB-9.

Wenns schon durch den Widerspruchsausschuss durch ist, dann bleibt nur noch "Faust in Tasche" oder "Klage", frist AFAIK 4 Wochen.

Heilmittelrichtlinie §2 : "Die Richtlinie regelt die Verordnung von Heilmitteln im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung. Die Verordnung von kurortsspezifischen bzw.ortsspezifischen Heilmitteln ist nicht Gegenstand dieser Richtlinie."

Heilmittel sind im wesentlichen ortsunspezifische Dienstleistungen wie Krankengymnastik und unterliegen nach §4 der Richtlinie einer Positivliste, daher vermutlich auch der Verweis auf Rahmenverträge. Eine Kur wiederum wäre nicht dieser Positivliste unterworfen, hätte aber vorher beantragt werden müssen. Die Kassen wollen halt verhindern, dass jemand seine Physio am Starnberger See macht statt in der Praxis "Knack und Knirsch" in Dummbüttel-Unterdorf zwei Bushaltestellen weiter.

Mal zur Klarstellung des Sachverhalts.

Die Schulung in Althausen gilt offiziell als ambulante Schulungsmaßnahme und wird bei den Kassen der gKV entsprechend abgerechnet.
Heutzutage, so mein Informationsstand, ist das in der Quartalspauschale für die Behandlung eines Patienten enthalten und nicht der Rede wert.

Ursprünglich hatte sich Teupe bei der Konzeption des Projektes "DDA" mit den örtlichen KV'en geeinigt, dass es sich tatsächlich um eine Maßnahme handelt, die einer stat. Schulung und Erst-/Korrektureinstellung, wie in einer Klinik entspricht.
Eine tatsächliche Ausgestaltung als stationäre Maßnahme hätte nämlich die Kosten immens in die Höhe getrieben, weil das Dorf dann den Anforderungen an einen klinischen Betrieb hätte entsprechen müssen.

So gab es dann mit örtlichen Krankenkassen Vereinbarungen, dass diese in Althausen analog einer stat. Maßnahme, auch die Kosten für Unterkunft und Verpflegung übernehmen. Unter Vorlage dieser Vereinbarungen haben dann auch andere Krankenkassen sich diesen im Einzelfall angeschlossen.

Diese Vereinbarungen wurden aber irgendwann nicht weiter fortgeschrieben, die Gründe im Einzelnen sind mir nicht bekannt.

Wenn Kassen sich nun bei Ablehnungen darauf berufen, dass es zertifizierte ambulante Schulungen auch in örtl. Nähe gibt, so dass sie die Kosten für Unterkunft und Verpflegung (knapp 1300,- € für 18 Tage) nicht übernehmen, dann ist es nicht ganz einfach eine rechtliche Argumentation zu begründen, warum die Kasse das leisten "muss".

Gruß
Joa

Zitat von Joa

Wenn Kassen sich nun bei Ablehnungen darauf berufen, dass es zertifizierte ambulante Schulungen auch in örtl. Nähe gibt, so dass sie die Kosten für Unterkunft und Verpflegung (knapp 1300,- € für 18 Tage) nicht übernehmen, dann ist es nicht ganz einfach eine rechtliche Argumentation zu begründen, warum die Kasse das leisten "muss".

Gruß
Joa

Das bedeutet, die Restkosten für die Schulungsteilnahme selbst wird von der KK übernommen? Wie müsste ich da vorgehen? Zuerst mit Dr. Teupe sprechen oder direkt bei der KK anfragen, ob eine Schulung bezahlt wird? Bekommt man für die Zeit dort eine Krankmeldung oder ist das Privatvergnügen und man muss Urlaub nehmen?

Weisst du, wie lange es dort noch Schulungen von Dr. Teupe geben wird?

Vielen Dank im voraus.

Hallo Karlhof,

ich gehe im Februar zum Dr. Teupe in die Schulung. Nachdem ich bei Dr. Teupe angerufen habe, hat sein Sekretariat einen Antrag bei meiner KK auf Kostenübernehme gestellt. Dieser Antrag ist von meiner KK abgelehnt worden. Lt. Sekretariat von Dr. Teupe muss ich die Kosten für die Unterbringung (1300,- plus Einzelzimmer plus Nebenkosten) bezahlen und sonst nichts. Also gehe ich davon aus, dass die Schulung selbst von der KK bezahlt wird. Eine Krankmeldung bekomme ich für diese Zeit. Die letzte Schulung findet im Juli 2015 statt.

Viele Grüße

Gabi

Zitat von karlhof

Wie müsste ich da vorgehen? Zuerst mit Dr. Teupe sprechen oder direkt bei der KK anfragen, ob eine Schulung bezahlt wird? Bekommt man für die Zeit dort eine Krankmeldung oder ist das Privatvergnügen und man muss Urlaub nehmen?

Gabi hat ja schon eingehend geantwortet.

Für Schulungsteilnehmer mit gKV geht es grundsätzlich "nur" um die Kosten für Unterkunft und Verpflegung. Der Rest läuft über die Chipkarte. Die Anmeldung für einen Schulungskurs erfolgt dann telefonisch.
Bei privater Krankenversicherung bekommt man eine Rechnung für die Schulung als ärztliche Leistung. Ob die PKV die Aufenthaltskosten übernimmt, kann man vorab anfragen. Das ist wohl auch unterschiedlich.

Die Kurstermine bis einschl. Juli findest Du auf der Homepage des DDA.

Der Julikurs ist dann halt der letzte Kurs, bevor das Dorf geschlossen wird.
Für Kursteilnehmer bietet Teupe aber die übliche Nachbetreuung, Feinschliff der Einstellung unter Alltagsbedingungen, Fragen klären, etc. an, was dann per Fax-Protokollübermittlung und Telefonsprechstunde läuft.

Gruß
Joa

Hmmm, dass das Dorf geschlossen wird, habe ich doch schon öfter gelesen
Scheint eine Marketing Strategie zu sein

Zitat von Tommi

Hmmm, dass das Dorf geschlossen wird, habe ich doch schon öfter gelesen
Scheint eine Marketing Strategie zu sein

Schau auf die Homepage...

Zitat von Tommi

Hmmm, dass das Dorf geschlossen wird, habe ich doch schon öfter gelesen ?

Yep, ist auch schon seit 2011 angekündigt. Allerdings war der Zeitpunkt ein Stück fraglich, da vom gesundheitlichen Zustand von Teupe abhängig.

Gruß
Joa