Urteil BSG zur Frage "CGMS = Ärztliche Methode oder Hilfsmittel?" naht!


    Hallo Zusammen,
    seit Juli-August ca.(genaues Datum habe ich nicht - evtl. mein Diabetologe) läuft der CGM-Antrag, 1 Ablehnung, 1 Widerspruch...
    heute rief mich dazu ein TK-Mitarbeiter des Hilfsmittelzentrums an, um mich über das bisherige "Urteil" des BSG zu informieren. Man warte seit Ende 2015 auf eine Prüfung und somit erneute Stellungnahme, ein genauer Zeitpunkt ist unbekannt. Der MA machte mir deutlich, dass ein erneuter Widerspruch, insbesondere vor dem Sozialgericht keine Wirkung haben könne, da sich jedes Sozialgericht seit dem 08.07.15 auf das Bundessozialgericht berufen wird bzw. muss. Er hoffe ebenso auf ein positives Urteil, könne aber nicht gegen diese zwingende Entscheidung handeln - auch im Hinblick auf die baldige Nichtübernahme des FGM. Das BSG zwang sozusagen die KK dazu, das FGM nicht mehr zu übernehmen. Auf meine Frage, ob denn seit dem 08.07.15 überhaupt noch CGM genehmigt wurden, sagte er "nein". Allerdings kommt das auf den Zeitpunkt der Antragstellung an - aber seit diesem Datum sei es schlichtweg untersagt.
    Wer von euch hat nachher (08.07.15) einen CGM-Antrag gestellt mit Übernahme der Kosten durch die KK??
    cd63

    Grüße nest

    Sprich: Die Tante, die da in aller Beharrlichkeit bis zur letzten Instanz gegeangen ist, hat es für uns alle verbockt?

    Die meisten Dinge gehen nicht durch Gebrauch kaputt, sondern durch putzen.
    (Erich Kästner)

    Nein. Verbockt hat es das BSG, das zu diesem Urteil gekommen ist und sich zu Gunsten "neue Methode" entschieden hat. Und die Kassen, die sich kaum 14 Jahre nach Verfügbarkeit der ersten CGMs quasi weigern deren Existenz und Alltagsnutzen zur Kenntnis zu nehmen.


    Wären dir die Willkürentscheidungen zuvor lieber gewesen? Wo es von der Tagesform des Sachbearbeits abhing ob sowas bewilligt wurde oder nicht? Das Verfahren bzw. die Bewertung durch IQWIG läuft, mal sehen was die herausfinden. Mein letzter Stand ist https://www.iqwig.de/download/…eal-Time-Messgeraeten.pdf .. somit liegt der "Ball" bei den Kassen.

    --
    Nix Diabetes - das ist lediglich Glucose-Intoleranz.

    Zitat von Grounded

    somit liegt der "Ball" bei den Kassen


    lt. dem heutigen TK-MA nicht. Die Kosten würden keine Rolle spielen...
    Beim FGM wäre man ja auch mit Abbott in die Verhandlungen eingestiegen und das BSG hat letztendlich die Übernahme mit dem Urteil verhindert. Die KK würden und wurden zur Rechenschaft gezogen usw.!
    Allerdings frage ich mich jetzt schon, ob es das Ziel war mich zu demotivieren oder ob es tatsächlich keinen Sinn mehr macht zu widersprechen!?cd63

    Grüße nest

    Einmal editiert, zuletzt von nest ()

    Zitat


    Wären
    dir die Willkürentscheidungen zuvor lieber gewesen? Wo es von der
    Tagesform des Sachbearbeits abhing ob sowas bewilligt wurde oder nicht?

    Ich weiß nicht, was besser ist ...
    "Krieg ich nur, wenn ich Glück habe" oder "wenn ich es nicht kriege, soll es auch kein anderer haben" ... beides Mist.

    Die meisten Dinge gehen nicht durch Gebrauch kaputt, sondern durch putzen.
    (Erich Kästner)

    Halte ich persönlich argumentativ für Bullshit. CGM kostet richtig Geld, alarmiert aber. FGM ist billig und alarmiert nicht. Somit ist eine Nutzenbewertung bei FGM ganz anders anzusiedeln als beim teuren CGM. Warum? Weil die Mehrkosten einen Mehrnutzen erfordern und der aktuelle Stand "tackern und dann Mess-Streifen" die Kosten-Referenz ist. Das BSG hat (leider) klargestellt, dass diese Art der Zuckermessung eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode ist. Somit unterliegt diese einer Bewertung "taugt das überhaupt" und danach einer Kosten/Nutzenbewertung. Das sortiert eigentlich die Esotherik-Scheiße aus dem GKV Pool raus. Keine Kasse zahlt eine "Heilsteintherapie".


    Zum G-BA §92 SGB-V: (1) Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt die zur Sicherung der ärztlichen Versorgung erforderlichen Richtlinien über die Gewährung für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten; [...] er kann dabei die Erbringung und Verordnung von Leistungen oder Maßnahmen einschränken oder ausschließen, wenn nach allgemein anerkanntem Stand der medizinischen Erkenntnisse der diagnostische oder therapeutische Nutzen, die medizinische Notwendigkeit oder die Wirtschaftlichkeit nicht nachgewiesen sind; er kann die Verordnung von Arzneimitteln einschränken oder ausschließen, wenn die Unzweckmäßigkeit erwiesen oder eine andere, wirtschaftlichere Behandlungsmöglichkeit mit vergleichbarem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen verfügbar ist.


    Gehen wir erst mal davon aus, dass sowohl bei CGM als auch FGM ein Wert rauskommt, der was mit dem Blutzucker zu tun hat und Sinn macht. Bestreitet bei CGM nicht mal das IQWIG. Über die Notwendigkeit was über seinen BZ zu wissen werden wir nicht diskutieren müssen. Die ganze G-BA Nummer nebst IQWIG hängt daher komplett an der Wirtschaftlichkeit. Um diese wäre die Klägerin herumgekommen, wenn das BSG zur Erkenntnis gekommen wäre "ist ein Hilfsmittel, keine ärztliche Behandlungsmethode". Bei Hilfsmitteln sind die Kassen quasi frei, so lange es wirtschaftlich ist. Wenns hingegen eine NUB ist, dann ist der G-BA zuständig und es gilt zudem §135 SGB-V:


    (1) Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden dürfen in der vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung zu Lasten der Krankenkassen nur erbracht werden, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss auf Antrag eines Unparteiischen nach § 91 Abs. 2 Satz 1, einer Kassenärztlichen Bundesvereinigung, einer Kassenärztlichen Vereinigung oder des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 Empfehlungen abgegeben hat über


    1. die Anerkennung des diagnostischen und therapeutischen Nutzens der neuen Methode sowie deren medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit - auch im Vergleich zu bereits zu Lasten der Krankenkassen erbrachte Methoden - nach dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse in der jeweiligen Therapierichtung,


    Somit verbietet das CGM Urteil nicht zugleich FGM, da die Wirtschaftlichkeitsfrage eine ganz andere ist. Vor allem wenn "du" Mehrkosten selbst zu zahlen bereit bist. Jedoch: andere (mehr)Kosten, anderer (Mehr)Nutzen erforderlich. Wenn dein Blutzucker Jojo spielt, ist FGM nicht zwingend erste Wahl, da es das Jojo lediglich dokumentiert. Böse Zungen würden behaupten "fang mit dem billigen FGM an und versuch das Jojo zu verstehen".


    Siehe auch http://www.diabetes-online.de/a/1692773 als Zusammenfassung. Ein pauschales "darf nicht bezahlt werden" steht in dem Urteil definitiv nicht drin. Die Bewertung der Methode läuft (wie üblich langsam) und bis diese Bewertung des Nutzens durch ist, muss keine Kasse CGM zahlen. DAS ist die Konsequenz des Urteils.


    Warum nach https://www.g-ba.de/institutio…t=0&kategorie=beschluesse immer noch nichts "klar" ist weiss der geier. Das IQWIG ist angeblich fertig, siehe https://www.iqwig.de/de/projek…abetes-mellitus.3258.html


    Edit: aufgeräumt, Linkverknüpfungen ergänzt.

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    Nix Diabetes - das ist lediglich Glucose-Intoleranz.

    4 Mal editiert, zuletzt von Grounded ()

    Hallo,
    ich denke nach dem Urteil (Urteilsbegründung) bestehen momentan eher schlechte Aussichten auf
    eine positive Entscheidung zum CGM, egeal bei welcher GKV man versichert ist.
    Die Ablehnung meines letzten Überprüfungsantrags:


    Antrag auf Kostenübernahme für ein Glukosemess-System



    Sehr geehrter



    Im Widerspruchsbescheid wurde begründet, dass es sich bei der kontinuierlichen Mes­ sung des Zuckergehaltes im Unterhautfettgewebe um eine neue, bisher nicht anerkannte Untersuchungsmethode handelt.


    Hierzu ist aktuell ein Urteil des Bundessozialgerichts vom 08.07.2015 (Az.: B 3 KR 5/14
    R) ergangen, wonach für die kontinuierliche Blutzuckermessung im Unterhautfettgewebe die Bewertung des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) als neue Untersuchungs­ und Behandlungsmethode noch nicht vorliegt. Solange die Anerkennung als Untersu­ chungsmethode nicht erfolgt ist, kann auch eine Aufnahme als Hilfsmittel in das Hilfsmit­ telverzeichnis nicht erfolgen.


    Das Gericht führt in seiner Begründung u. a. aus:


    Die Behandlungsmethode der "kontinuierlichen interstitiellen Glukosemessung" darf auch nicht ausnahmsweise ohne positive Empfehlung des GBA im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung eingesetzt werden. Selbst wenn möglicherweise vieles dafür spricht, dass die neue Methode für einen bestimmten Patientenkreis überwiegend vorteilhaft und - zumindest solange zusätzlich auf die herkömmlichen Blutzuckermessun­ gen nicht verzichtet und die Insulinpumpe nicht automatisch über das System gesteuert wird - auch mit keinen weiteren Risiken verbunden ist, kann eine neue Methode grund­ sätzlich erst nach einer positiven Empfehlung des GBA gewährt werden. Denn es kommt nicht nur auf die gesundheitlichen Risiken, sondern insbesondere im Hinblick auf das Wirtschaftlichkeitsgebot auch auf den diagnostischen bzw therapeutischen Nutzen der Methode an, der zuerst hinreichend belegt sein muss.


    :cursing:

    Zitat von chemikus

    Wieso zahlt eine Kasse also für die, die eine besonders gute Kontrolle brauchen eine Methode, deren Nutzen nicht hinreichend belegt ist?


    Gute Frage. Die Widersprüchlichkeit ist völlig absurd. :ren

    :nummer1: Mai 2024: 10 Jahre Dana-Pumpe!

    O ja - aber bald steh ich mit der TK vor dem Sozialgericht....Rechtsschutz zahlt :D

    Zitat von Matthias#

    O ja - aber bald steh ich mit der TK vor dem Sozialgericht....Rechtsschutz zahlt


    lt. TK würde das überhaupt nichts bringen, weil sich das Sozialgericht auf das BSG beruft - allerdings weiß ich nicht, ob mich der TK-MA nur ausbremsen wollte.
    cd63

    Grüße nest

    ....klar sagen die das ;)
    In meinem Fall verstricken die sich gerade in Widersprüche....mit einem guten Fachanwalt ist da was zu machen.

    Zitat von Matthias#

    mit einem guten Fachanwalt ist da was zu machen.


    hast du schon einen?
    Klar berufen sie sich auf das BSG und dass sie sich als KK strafbar machen, wenn....Aber weshalb bekamen es trotzdem einige Leute, offensichtlich auch nach dem Stichdatum 2015??
    Lt. dem TK-MA hätte seither niemand mehr ein CGM erhalten - wozu dann die ganze Bürokratie, wenn immer das gleiche herauskommt??
    cd63

    Grüße nest

    Zitat von cd63

    ...Lt. dem TK-MA hätte seither niemand mehr ein CGM erhalten ...


    ....mal direkt gelogen, ich kenne nämlich jemanden der TK Mitglied ist und es bekommen hat.

    Zitat von Matthias#


    ....mal direkt gelogen, ich kenne nämlich jemanden der TK Mitglied ist und es bekommen hat.


    Ja, alle Menschen sind gleich aber manche sind "gleicher".

    Gruß Hans :hihi:


    Pumpe seit über 39 Jahren und es ist erst die siebte.....

    Und seit 5 Jahren E-Auto Fahrer

    Hallo,
    ich habe mir das Urteil vom Sozialgericht mal durchgelesen und eine interessante Entdeckung gemacht. in § 4 heißt es:


    "Hieraus ergebe sich, dass Sinn und Zweck des Einsatzes der Messgeräte die Verbesserung der Blutzuckerkontrolle durch mehr Messwerte oder eine größere Datenlage und die bessere Vermeidung zu hoher oder zu niedriger Blutzuckerwerte mittels Alarmfunktion sei. Damit sei der Anwendungsbereich des § 135 Abs 1 SGB V nicht eröffnet, weil auch mit einem konventionellen Blutzuckermessgerät alle fünf Minuten der Blutzucker bestimmt und die Werte anschließend mittels einer Software grafisch dargestellt werden könnten."




    was meint ihr passiert wenn ich das tatsächlich so Umsätze?
    1. Ich bin vermutlich nach einiger zeit Verblutet :arghs:
    2. Ich bin so ca. 15 stunden wach wenn ich da alle 5 Minuten Messe brauche ich 180 Teststreifen am Tag und somit ca. 16.000 im Quartal. bei einem Preis von 0.5 Euro Pro Teststreifen macht das gerade mal 8.000 Euro im Quartal.


    vielleicht versetzt einen dies in eine bessere Verhandlungsposition gegenüber der KK wenn mann ihr dann Vorschlägt das ich alternativ natürlich auch den Sensor verwenden würde welche gerademal schlappe 400 Euro im Quartal kostet.

    Die Antwort die du auf deinen Vorschlag bekommst ist: "Kein Problem, machen sie das ruhig, wir bezahlen alle Teststreifen, die ihr Arzt ihnen verschreibt."

    Ich habe glücklicherweise einen sehr coolen Arzt der weis dass es Für Typ 1 Diabetiker keine generelle Obergrenze für Teststreifen gibt und das auch gegenüber der KK durchsetzen kann. Außerdem steht das ja in dem Urteil dass es möglich wäre alle 5 Minuten zu messen.

    Dann kannst du als Hilfsmittel sicherlich sowas bekommen:


    [Blockierte Grafik: http://www.stupidedia.org/images/c/cb/Kaktus.jpg]


    Damit ist eine ausreichende, zweckmäßige und preiswerte Grundversorgung mit "Stechhilfen" sichergestellt. Davon ab muss mir der Richter nur noch erklären, wie diese Messung nachts erfolgen kann. Wenn mich jemand alle 15 Min pieksen würde, wäre ich nach spätestens 3 Tagen zum Zombie mutiert. Immerhin "nicht schuldfähig" wenn der Stechende spontan erschlagen wird.

    --
    Nix Diabetes - das ist lediglich Glucose-Intoleranz.