GBA-Entscheid am 16.06.2016

Ja klar, ich hab ja die Nachricht, daß meine Kram jetzt an den MDK weiter geleitet wurde.

MDK ist immer das "Horrorwort" für jegliche Ablehnung. In meiner direkten Verwandtschaft habe ich mit dem MDK beste Erfahrungen gemacht, das muss man auch mal zu deren Ehrenrettung sagen. Was uns DM´ler angeht stimme ich zu, die Tipps vom MDK kann man vergessen - aber DM ist und bleibt das Stiefkind der Medizin! Ich weiß auch nicht sicher, ob ich die Entscheidung lieber durch einen meist nichtsahnenden kostengeschulten KK-Bürokraten erhalten möchte oder durch den MDK. Als KK würde ich klar einen etwas medizinisch angehauchten Bearbeiter wählen - somit bleibt nur der MDK. Ob das nun noch nötig ist, wenn der Diabetologe die Notwendigkeit bestätigt und jener ja durchaus mehr Ahnung hat, bleibt zu bezweifeln!
cd63

Zitat von dia86

Nach der grundsätzlichen Verordnungsfähigkeit von CGM Systemen habe ich dies hier im Netzt gefunden:
Ein Einladung vom MDK wie Sachbearbiter der Krankenkassen und Gutachter des MDK mit der neuen Sitaution umzugehen haben.
Sehr Interessant. Wer die PDF haben will bitte per PN ist höchst interessant, da sie für das Forum zu groß ist.

Was steht denn in der Empfehlung/Einladung des MDK?
Kannst du den Link auf das Dokument hier posten?

Claxton, ich habe mich verklickt und dir eine Forum PN geschickt. Bitte ignorieren

Gesendet mit Tapatalk

Da warst du nicht der einzige :-p schon okay!

Zitat

Da warst du nicht der einzige :-p schon okay!

Das beruhigt mich etwas.

Hat jetzt jemand das berüchtigte PDF erhalten? Ich nicht ..

Gesendet mit Tapatalk

Nein leider noch nichts erhalten.

dia86

Kannst du uns den Link posten bzw. uns das Dokument zukommen lassen?

Danke und Gruß

Claxton

So, mal wieder ein Telefonat mit der KK gehabt.

Im Falle der TK werden die Unterlagen dem Wohnort-MDK zugestellt und dieser bewertet den Antrag bzw. die Notwendigkeit der Verordnung, was sich jetzt in meinem Fall noch einmal bis zu 3 Wochen hinziehen kann.

Warum der MDK dazu befragt wird, kann und will mir niemand sagen, obwohl die Indikation für ein rtCGM doch eigentlich eindeutig ist und bei mir durch den DDG Facharzt bestätigt wurde:

Indikation:

(1) Die Kontinuierliche interstitielle Glukosemessung mit Real-Time-Messgeräten (rtCGM) darf zu Lasten der gesetz­lichen Krankenversicherung erbracht werden

1. bei Patientinnen und Patienten mit insulinpflichtigem Diabetes mellitus, ist gegeben

2. die einer intensivierten Insulinbehandlung bedürfen, in dieser geschult sind und diese bereits anwenden, ist gegeben

3. insbesondere dann, wenn die zwischen Ärztin oder Arzt und Patientin oder Patient festgelegten individuellen­Therapieziele zur Stoffwechseleinstellung auch bei Beachtung der jeweiligen Lebenssituation der Patientin oder des Patienten nicht erreicht werden können, ist gegeben und durch Facharzt bestätigt siehe §3

4. und wenn die Voraussetzungen des § 3 vorliegen. Siehe §3

(2) Als intensiviert ist eine Insulintherapie anzusehen, bei der die Patientin oder der Patient entsprechend ihres oder seines Lebensstils den Zeitpunkt und die Zusammensetzung der Mahlzeit selbst frei festlegt und dementsprechend die Dosierung des Mahlzeiteninsulins anhand der Menge der aufzunehmenden Kohlenhydrate und der Höhe des präprandialen Blutzuckerspiegels steuert. ist gegeben

§ 3 Vorgaben zur Qualitätssicherung

(1) Im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung darf die Kontinuierliche interstitielle Glukosemessung mit Real-Time-Messgeräten (rtCGM) nur bei Erfüllung der in den folgenden Absätzen aufgeführten Qualitätssicherungsvorgaben durchgeführt werden:

(2) Zur Durchführung der Methode rtCGM im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung berechtigt sind:

1. Fachärzte für Innere Medizin und Endokrinologie und Diabetologie oder ist gegeben

2. Fachärzte für Innere Medizin, für Allgemeinmedizin oder für Kinder- und Jugendmedizin jeweils mit der Anerkennung „Diabetologie“ oder „Diabetologe Deutsche Diabetes Gesellschaft (DDG)“ bzw. mit vergleichbarer Qualifikation oder ist gegeben

3. Fachärzte für Kinder- und Jugendmedizin mit der Anerkennung „Kinder-Endokrinologie und -Diabetologie“. Nicht relevant/ist gegeben

Die in der Richtlinie verwendeten Facharzt-, Schwerpunkt- und Zusatzbezeichnungen richten sich nach der (Muster-) Weiterbildungsordnung der Bundesärztekammer und schließen auch diejenigen Ärzte ein, welche eine entsprechende Bezeichnung nach altem Recht führen.

(3) Die Patientin oder der Patient muss zeitnah im Zuge der Verordnung und vor der ersten Anwendung des rtCGM über die Schulungsinhalte zur intensivierten Insulintherapie (ICT und gegebenenfalls zur Insulinpumpe) hinausgehend, hinsichtlich der sicheren Anwendung des Gerätes, insbesondere der Bedeutung der Blutglukose-Selbstmessung und der durch das Gerät zur Verfügung gestellten Trends unter Berücksichtigung des individuellen Bedarfs und eventuell vorhandener Vorkenntnisse geschult werden. ist gegeben

(4) Die Ärztin oder der Arzt und die Patientin oder der Patient legen gemeinsam ein individuelles Therapieziel unter Nutzung der rtCGM fest. Die Ärztin oder der Arzt dokumentiert das Therapieziel und im Verlauf der weiteren Behandlung die Zielerreichung. ist gegeben

(5) Das eingesetzte Gerät muss ein zugelassenes Medizinprodukt zur Kontinuierlichen interstitiellen Glukosemessung mit Real-Time-Messung (rtCGM) sein. Anhand einer Alarmfunktion mit individuell einstellbaren Grenzwerten muss das Gerät vor dem Erreichen zu hoher oder zu niedriger Glukosewerte warnen können. Das Empfangsgerät kann in eine Insulinpumpe integriert sein. ist gegeben

(6) Soweit der Einsatz des Gerätes eine Verwendung, Erhebung, Verarbeitung oder Nutzung personenbezogener oder personen-beziehbarer Daten vorsieht, muss sichergestellt sein, dass diese allein zum Zwecke der Behandlung der Patientin oder des Patienten erfolgen und eine Nutzung ohne Zugriff Dritter, insbesondere der Hersteller, möglich ist.“ ist gegeben

Ich kann ja verstehen das die KK derzeit von Anträgen/Verordnungen überhäuft werden, was ich aber nicht verstehen kann ist ja das man genug Vorlaufzeit hatte von der Bestätigung durch das G-BA bis hin zu Veröffentlichung im Bundesanzeiger um sich auf dieses Szenario vorzubereiten.

Es wurde am Telefon darauf hingewiesen das ja jetzt jeder Arzt das CGM verordnen könnte ohne das die Notwendigkeit für ein CGM besteht wenn man nicht den MDK dazu befragen würde

So langsam verliere ich die Lust daran den Freunden von der KK immer und immer wieder die Gesetztestexte zu erklären, klar ist es jetzt was neues (mit Sicherheit ist das auch das einzige Hilfsmittel/Medikament das die KK jemals neu aufnehmen musste) aber muss man sich dann da mit Absicht so Quer stellen?

Naja ich bleibe dran und lass mich nicht abwimmeln, wäre ja gelacht

Ich drücke euch die Daumen das es bei euch besser läuft als bei mir!

Gruß

Claxton

P.S. @Techniker Krankenkasse, ich weiß das die anderen Krankenkassen mit Sicherheit die gleichen Anlaufschwierigkeiten haben werden wie ihr, trotzdem wäre es schön wenn ihr auf uns als Patienten eingehen würdet und nicht mit Absicht das ganze Verfahren so in die Länge zieht, es geht hier schließlich um unser Leben und nicht nur um einen Urlaub, einen Fernseher oder ein paar Schuhe.....

Zitat von Claxton

Nein leider noch nichts erhalten.

dia86

Kannst du uns den Link posten bzw. uns das Dokument zukommen lassen?

Ich hab dia86 gebeten mir das Dokument zuzuschicken, dann lade ich das hier im Thread hoch.

Ist der Link schon bekannt? Wenn ja dann mache ich ihn wieder weg.
https://www.g-ba.de/informationen/beschluesse/2623/

Naja, _DU_ schreibst überall "ist gegeben" dahinter.
Damit ist der KK-Sachbearbeiter vielleicht überfordert und das muss deshalb der MDK machen.

Ich versuch ja grundsätzlich immer alles erst einmal positiv auszulegen ...

Die Techniker ist mit der ganzen Situation mehr als überfordert.

Ich habe auch Anfang des Jahres die Ablehnung mit Bezug auf das Urteil von 07/2015 (B 3 KR 5/14 R) bekommen und wirklich alles nette versucht. Die Einsicht ist leider alles andere als gegeben:
Unbefristete Zusagen können nicht unbegründet widerrufen werden, schon gar nicht rückwirkend - die TK versucht es trotzdem. Die Kasse und ich haben bis Mitte des Jahres fast das ganze SGB X durchgekaut bis nach einer Vorstandsbeschwerde immerhin etwas eingelenkt wurde: Die Krankenkasse zahlt alle bisher angefallenen Kosten und erlässt einen neuen Bescheid zur Aufhebung.
Vor Eingang der Aufhebung ist der Kasse zudem noch ein Kostenvoranschlag für den Quartalsbedarf an Sensoren eingegangen, welcher ignoriert wurde (Bindung von 3 Wochen sofern kein MDK befragt wird, wird auch hier schlichtweg irgnoriert, siehe SGB V, § 13 Abs. 3a). Auch ist die Aufhebung aufgrund eines Widerspruchs und des Fehlens der sofortigen Vollziehung selbst bis heute nicht rechtskräftig. Der Kostenantrag wurde zudem auf mehrfache Nachfrage erst bearbeitet und die Ablehnung erfolgte nach Veröffentlichung der Änderung der Hilfsmittelverordnung im Bundesanzeiger (ich weiß nicht was da für Leute arbeiten, aber das passt irgendwie hinten und vorne nicht...).
Mein Anwalt schreit sich regelmäßig mit den Sachbearbeitern an, die die Rechtslage nicht wahr haben wollen. Das Ganze geht (sofern bis morgen keine Begründung eintrifft) wieder einmal vors Sozialgericht.

Auf Nachfrage bei anderen Krankenkassen (hier: die hkk), gab es dort in der Richtung wohl schon Schulungen und Informationen: Die Kasse würde zwar auch den MDK vor Ort um Begutachtung bitten, bei Verweis auf eine bereits erteilte Zusage nicht unbedingt der Empfehlung des MDK folgen.
Gibt es Antworten von anderen Kassen, die er Situation gewachsen erscheinen?

Gruß
Gummihupe

Korrekt, der MDK gibt nur Empfehlungen der MDK darf schon alleine wegen des Fernbehandlungsverbotes nach §7 der Behandlungsgrundsätze und Verhaltensregeln nach Absatz 4 MBO-Ä keine diagnostischen oder therapeutischen Maßnahmen ergreifen.

Deshalb hat die Empfehlung des MDK keinen höheren Stellenwert als die Indikation durch den Diabetologen sondern ist, wie schon der Name sagt nur eine Empfehlung welcher die KK folgen kann, aber nicht muss.

Naja warum schreibe ich "ist gegeben" dahinter, ganz klar, diese Indikation trifft auf ca. 90% aller Typ 1 Diabetiker zu:

- Patienten mit Insulinpflichtigen Diabetes

- eine intensivierte Insulintherapie (ob Pumpe oder Pen ist hierbei egal)

- individuelle Ziele können nicht erreicht werden

- der behandelnde Arzt muss Diabetologe oder nach DDG zertifiziert sein etc.

die KK muss also nach diesem Beschluss nur prüfen ob die hier erwähnten Indikationen erfüllt sind -> daher "ist gegeben"

Was mir nur nicht in den Kopf will ist, was hier der MDK anders "empfehlen" kann!?

- kann er mich vom Diabetes heilen (leider nicht)

- kann er mir das insulinzuführen abnehmen (leider nicht)

- kann er meine individuellen Ziele beeinflussen (nein sind ja individuell)

- kann er meinen Diabetologen zu einem NICHT Diabetologen machen (nein)

Und diese Schlussfolgerung lässt mich eben daran zweifeln das die KK über den MDK gehen muss, hier wird nur unnötig verzögert.

Ich kann verstehen wenn ihr anderer Meinung seid, aber ich möchte nunmal verstehen was hier passiert und wo hier die Knackpunkte sind, das ist mein eigener Anspruch an mich selbst.

Gruß

Claxton

Ich kann die Datei nicht öffnen. Ist zwar eine pdf-Datei aber mein Acrobat Reader streikt...........

Sorry den Link kann ich schon öffnen aber nicht die PDF-Datei um die es dann geht.
Diabetes mellitus, Insulinpumpen und kontinuierliches Glucosemonitoring sowie operativer Behandlungsstrategien und Hilfsmittelversorgung >>(PDF)<<
Dauer: halbtägig

Siehe Anhang