Pumpenantrag abgelehnt (IKK gesund plus)

Ich dachte die Zeiten sind inzwischen rum, wo man um eine Pumpe oder ein CGM kämpfen musste?

uhohscorpio

Lass dir das Gutachten vom MDK auf jeden Fall zuschicken. Die Krankenkasse ist verpflichtet, dir den Ablehnungsgrund mitzuteilen.

Außerdem solltest du sofort formlos Widerspruch einlegen.

Du hast nämlich nur 4 Wochen Zeit für den Widerspruch und bis die dir alles zuschicken, dauert dann ja wahrscheinlich auch wieder. Wahrscheinlich beeilen sie sich auch nicht unbedingt, sondern versuchen noch Zeit zu schinden.

LG

zuckerstück

Zuckersttück hat das wichtigste schon gesagt.

Aber wenn du nachts unterzuckerst ist das Grund Nr 1. Da du mit der Pumpe viel feiner justieren kannst als mir dem Pen.

Was für eine Pumpe willst du denn. Vielleicht liegt es daran.

Schätze mal das eine insight mit DBLG Loop nicht zu den ersten Pumpen zählen wird, die die Kasse genehmigt.

Wurde auch ein Gutachten vom Diabetologen beigefügt beim Antrag, wo definitiv die medizinische Notwendigkeit hervorgeht?

Ich hatte selbst auch zusätzlich ein Schreiben aufgesetzt, wo ich die Gründe für eine Pumpentherapie in meinen Augen aufzähle, und so formuliert, dass sie auch nicht diabeteserfahrene Personen verstehen können. Damit sieht die Krankenkasse/MdK, dass du auch unbedingt die Pumpe willst und nicht nur der Arzt.

Bei mir wurde es dann problemlos genehmigt vor 2 Jahren.

Ansonsten definitiv Widerspruch und nach dem MdK Gutachten fragen, wie bereits hier erwähnt.

Interessant wäre tatsächlich, welche Pumpe es werden soll(te).

meine Dia-Elfe sagte damals, dass die Pumpenanträge leichter durchgehen würden, wenn ein "Motivationsschreiben" beigefügt ist

Hallo Alina

Sofort Widerspruch einlegen. Begründung wird nachgereicht. Und gleichzeitig verlangst du ihre Begründung, wieso dein Antrag abgelehnt wurde bis in spätestens zwei Wochen. Ansonsten wirst du dir rechtliche Schritte überlegen.

Falls du nach den zwei Wochen nichts gehört hast, begründest du, dass du zu oft in unterzucker rauschst, und ggf auch Berg und Talfahrten hast und was halt sonst belastend ist. Sollte aber alles stimmen. Ich kann dir meine damalige Begründung gerne zukommen lassen, dass ich mit dem Widerspruchverfahren weiterkomme, allerdings habe ich wirklich einen Anwalt einschalten müssen.

Ps zwingend von jemand neutralem lesen und ggf korrigieren lassen, weil selber schreibt man sich auch hier gern in Rage 😉 und wird unverschämt. (War bei mir so 🤣) und werf mit Gutachten und urteilen um dich in der Begründung 😊

Wünsch dir viel Glück, dass bei diesem einen Widerspruch bleibt und du durchgewunken wirst.

Und immer mit Einschreiben mit Rückschein. Habe schon gehört, dass die per email grundsätzlich mal ablehnen.

Heutzutage gibt es keinen wirklichen Grund mehr, bei dem die Krankenkasse eine Pumpe ablehnen kann. Offensichtlich probieren die Krankenkassen aber trotzdem noch, ob man nach der ersten Ablehnung einknickt.

Aber wir Diabetiker und Diabetikerinnen sind viel zu gut organisiert und auf Zack, als dass das klappen würde.

LG

zuckerstück

uhohscorpio

Schick das mal per Einschreiben Rückschein.

Sowas geht dann gern mal in den Abteilungen unter...

Nach dem Motto "haben wir nie bekommen" 😉

Das die „Notwendigkeit“ fehlt, heißt übersetzt, dass dein Zucker bzw. der HbA1c zu gut ist. Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) hält sich an Richtlinien für die Genehmigung, z. B. (Zitat):

• Die herkömmliche Insulintherapie nach dem Basis-Bolus-Prinzip reicht nicht aus, um die Blutglukose zufriedenstellend einzustellen.
• Neigung zu Blutglukoseschwankungen und Hypoglykämien.
• Sehr unregelmäßiger Tagesablauf (zum Beispiel Schichtarbeit).
• Vorliegen eines Dawn-Phänomens.
• Bei Patientinnen mit Kinderwusch beziehungsweise vor und während einer Schwangerschaft.
• Bei Kindern (vor allem Kleinkindern), deren Insulinbedarf sehr gering ist.
• Bei Menschen mit Typ-2-Diabetes, die mit anderen Behandlungsmethoden keine ausreichend gute Blutglukoseeinstellung erreichen.

(Quelle: DocCheck Medical Services GmbH) diabinfo.de

Das ein Dawn-Phänomen vorliegt muss medizinisch belegt sein, Diabetes-Tagebuch, HbA1c-Wert,... Man braucht einen fähigen Diabetologen, der versteht, die gew. Insulinpumpe zu beantragen. Das scheint hier nicht funktioniert zu haben, oder es liegt einfach daran, dass du trotz Dawn-Phänomen mit einem perfekten HbA1c glänzt?

Ich schreibe das wirklich nur ungern, aber, mit einem HbA1c um 5 oder 10 stehen die Chancen für eine Pumpentherapie – oder, noch sinnvoller – für ein bei Dawn-Phänomen besser geeignetes Closed-Loop-System Diabetesmanagementsystem deutlich besser.

Eine Ablehnung bei nicht so perfekter (!?) Beantragung ist nicht ungewöhnlich. Beim zweiten Antrag klappt es meist besser.

Der MDK müsste sich eigentlich an die S3-Leitlinie zur Therapie des Typ 1 Diabetes halten. Darin sind im Abschnitt 4.2.1 CSII auf Seite 33 Kriterien für eine Pumpentherapie aufgeführt, allerdings mit unterschiedlicher Empfehlungstärke: A = soll, B = sollte, 0 = kann.

https://www.deutsche-diabetes-…-Langfassung-09042018.pdf

Hypos und das Nichterreichen therapeutischer Ziele haben eine starke Empfehlung, Dawn-Phänomen leider nur die Kategorien 0.

Ich musste wegen Dawn jede Nacht gegen 5:00 Uhr aufstehen und mir eine Korrekturinjektion geben, um nicht mit Werten um 200 beim Frühstück zu sitzen. Das ist meines Erachtens unzumutbar. Vielleicht kann der Arzt auch noch eine resultierende Insomnie (Ein- und Durchschlafstörungen) bescheinigen. Wenn man genügend jammert, dass man tagsüber gerädert ist, sollte das auch dem MDK einleuchten.

Wenn man allerdings Sensorkurven bzw. eine Dokumentation einreicht, auf denen nur schöne Verläufe zu sehen und diese nächtlichen Aktionen nicht eingetragen sind, ist eine Notwendigkeit natürlich nicht ersichtlich. Man sollte dann mal an einigen Tagen/Nächten bewusst dem Dawn-Phänomen freien Lauf lassen, nicht korrigieren und diese Sensorkurven dann nachreichen, damit der MDK sehen kann, was Sache ist. Ansonsten muss das beispielsweise in Libre view erstellte Tagebuch jegliche Korrektur in Form von IE und auch kleinste Gegenmaßnahmen in Form von KH (kann man in der App unter Notizen eingeben) auch nachts und frühmorgens beinhalten, damit der hohe Aufwand erkennbar wird.

uhohscorpio Bei mir ist das mit ähnlicher Ausgangslage genauso bescheiden gelaufen - keine Panik, die Chancen stehen gut, dass die Pumpe nach Widerspruch genehmigt wird.

Meine Argumentation war in etwa so:

Sehr hohe Insulinempfindlchkeit in Kombination mit starken Schwankungen des Bedarfs wegen instabiler hormoneller Ausgangslage (bei mir Wechseljahre). Dadurch ist es erforderlich, die Basalversorgung mit sofortiger Wirkung anpassen zu können, um Unterzucker zu vermeiden. Mein HbA1c war noch halbwegs ok (6,5 - 7) und mein Diadoc hat's auch erst kapiert, als ich ihm klar gemacht hatte, mit welchem Aufwand und am Ende auch mit welcher Chaostherapie ich da durchgeeiert bin.

Diese Implikation scheint für die beurteilenden Herren des MDK sehr schwer nachzuvollziehen zu sein.

Wenn du Details willst, schick mir ne PN, ich suche dir meine Unterlagen raus.

Zitat von uhohscorpio

Habe das im Buch meist so dokumentiert dass ich sofort beim frühen Aufstehen gespritzt habe oder ich war eben schon so hoch.

Hast du die Injektionen etwa handschriftlich in einem „Buch“ niedergeschrieben? Dann ist es sehr mühsam und aufwendig, einen Zusammenhang zwischen den Blutzuckerkurven gemäß Sensor und den einzelnen Maßnahmen herzustellen. Eventuell nehmen sich die Leute beim MDK/der Krankenkasse nicht die Zeit, das im Detail durchzuschauen und lehnen erstmal wegen angeblich fehlendem Nachweis ab.

Viel einfacher und sinnvoller ist es, ein Tagebuch in der LibreLink App zu führen. Da kann man nach dem Scannen des Sensors unter Notizen KH, IE, Sport oder freien Text eingeben. Das lässt sich sogar nachträglich im Hauptmenü – Protokoll editieren oder hinzufügen, falls man was vergessen hat. Damit kannst du auch jetzt noch nachträglich zwei oder vier Wochen dokumentieren, um deine Problematik besser darzustellen. In Libre view kann man daraus hervorragende Auswertungen über einen beliebigen Zeitraum erstellen. Das sieht dann im Tagesprotokoll so aus:

Darin sieht man auf einen Blick, was man wann gemacht hat und zusammen mit der Sensorkurve vor allen Dingen, warum. Jede Injektion wird mit einem Spritzensymbol und die KH mit einem Apfel über der Zeitachse/Blutzuckerkurve dargestellt, unter der Kurve kann man die Mengen ablesen. Libre view bietet noch andere Auswertungen, in denen man z.B. diverse Kennzahlen und die Häufigkeit von Hypos bzw. niedrigen Werten gut sehen kann.

Man sollte annehmen dürfen, dass die Leute beim MDK ausreichend qualifiziert sind und häufiger mit diesen Libre-Auswertungen zu tun haben, um sie richtig interpretieren zu können. Bei einer tabellarischen Auflistung in einem „Buch“ fällt das jedenfalls wesentlich schwerer.

Zitat von uhohscorpio

sowohl einen Dexcom und einen Libre 3 probegetragen, bzw nur blutig gemessen, da Abbott mit dem Libre 2 Lieferschwierigkeiten hatte.

Dann hast du aber einen sehr ungünstigen Zeitpunkt für den Pumpenantrag gewählt. Waren da etwa gar keine Sensorkurven dabei? Libre view funktioniert übrigens auch mit dem Libre 3.

Hat Abbott tatsächlich deine Versorgung mit dem Libre2 unterbrochen? Das wäre aber sehr ungewöhnlich. Weil ab April eventuell wegen einem Patentrechtsstreit keine Libre2 mehr geliefert werden dürfen, erhalten die meisten Nutzer derzeit die Jahresversorgung im Voraus.