Krankenkassen, die das FreeStyle Libre (nicht) übernehmen & Argumentationshilfen für Anträge

Zitat von Grounded

In einer Arbeitsumgebung mal eben in zwei Sekunden zwischen Tür und Angel messen/checken zu können ist was anderes, als ins Büro zu laufen und ne "Blutprobe" zu nehmen, von der Dokumentation meines Blutzuckers vor/während Autofahrten bzw. Nachts ganz abgesehen.

Und wie machen das hunderttausende anderer Typ1-Diabetiker? Oder die Typ2 mit Insulintherapie?

Der Witz mit Paragraphen ist, dass man sich nicht nur den reinen Text dazu anlesen sollte, sondern auch Kommentare, frühere (höchst)richterliche Entscheidungen, dazu Durchführungsverordunungen usw.

Wenn das klappt, gönn ich es dir. Aber nur mit § wedeln geht nur bei Menschen, die keine Ahnung davon haben... Und die sitzen leider zu Hauf in Internetforen und weniger bei Sozialversicherungsträgern, Medizinischen Diensten und Rechtsabteilungen...

Die Einschränkungen, die du monierst werden durch das Neunte Buch abgefangen und kompensiert Nur so als Tipp

Im SGB-V steht wörtlich:

Zitat

§ 13 Kostenerstattung (1) Die Krankenkasse darf anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs. 2) Kosten nur erstatten, soweit es dieses oder das Neunte Buch vorsieht.

Also ist ein Verweis auf SGB-IX nicht schädlich, es ist ggf. ein Grund für die Kasse zu zahlen. Verwaltungsleute suchen und brauchen Gründe, egal was die entscheiden.

Sollten die sich auf den "Ist nicht im Leistungskatalog" berufen, so kann §2 SGB-V herausgesucht werden:

Zitat

(1) Die Krankenkassen stellen den Versicherten die im Dritten Kapitel
genannten Leistungen unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§
12) zur Verfügung, soweit diese Leistungen nicht der Eigenverantwortung
der Versicherten zugerechnet werden.[...] Qualität und Wirksamkeit der Leistungen haben dem allgemein anerkannten
Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den
medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen.

Zudem: §2a:

Zitat

Den besonderen Belangen behinderter und chronisch kranker Menschen ist Rechnung zu tragen.

Die Sensoren sind bei 7 Messungen am Tag wirtschaftlich und bedeuten keine Mehrausgabe. Wenn doch, so ist auch ein Zuzahlungsmodell nicht ausgeschlossen.

Wie gesagt, ich erwarte eine administrative Prügelei. Mal sehen welche Paragraphen die Sachbearbeiter heraussuchen und wie die Rechtslage zu diesen aussieht. Wäre nicht die erste Administration, die im Zweifel erst mal ablehnt um sich 90% der Arbeit vom Tisch zu schaffen. Die meisten Antragsteller lassen sich einschüchtern. Ich sehe nicht ein, ca 100€ im Monat für Sensoren zu bezahlen und gleichzeitig der Kasse Ausgaben für etwa 200 Streifen zu ersparen. Das kann nicht rechtens sein.

Zitat von Grounded

Zudem: §2a:
Zitat

Den besonderen Belangen behinderter und chronisch kranker Menschen ist Rechnung zu tragen.

Also Rollstuhlfahrern, Menschen die sich alleine nicht waschen können, Patienten, die über Sonden ernährt werden und ein Diabetiker, der arbeiten geht, sich ein paar Mal am Tag in den Finger piekst und in der Lage ist, seinen Zustand über mehrere Variablen so einzuschätzen, dass er seinen Insulinbedarf spontan anpassen kann....

Was mir gerade durch den Kopf geht, wäre ein Volltreffer ins StGB. Darum lasse ich das.

Ich finde es einfach nur unverschämt. Aber das ist die typische Anspruchshaltung im 21. Jahrhundert....

Und jemand, der seit 2014 Diabetiker ist... Respekt. Du bist echt schwer behindert....

Es gibt die Möglichkeit auf der Seite change.org eine Petition zu starten...vielleicht für die Kostenübernahme für das Libre durch die KK. Eine spanische Petition und eine französische habe ich dort schon gesehen! Hat jemand Erfahrungen mit so was? Bringt das was?

Ich finde es besser als Abwarten und Tee trinken Ich wäre auf jeden dabei!
Aber habe leider keine Ahnung wie so etwas funktioniert.

LG

Zitat von waellerjung

Also Rollstuhlfahrern, Menschen die sich alleine nicht waschen können, Patienten, die über Sonden ernährt werden und ein Diabetiker, der arbeiten geht, sich ein paar Mal am Tag in den Finger piekst und in der Lage ist, seinen Zustand über mehrere Variablen so einzuschätzen, dass er seinen Insulinbedarf spontan anpassen kann....

Ich finde es einfach nur unverschämt. Aber das ist die typische Anspruchshaltung im 21. Jahrhundert....
Und jemand, der seit 2014 Diabetiker ist... Respekt. Du bist echt schwer behindert....

@Waeller: Sach mal, gehts noch? Das ist ein Gesetzestext. Erleichtert manchmal die Rechtsfindung, hab nicht die Übernahme der Kosten für ein Diabetikertäschchen oder Traubenzucker beantragt.

Typ-1 ist chronisch krank, sollte dir nicht entgangen sein. 6-7 Messungen täglich sollten nomal sein, wenns mal scheiße läuft auch eine oder zwei mehr, wenn eine Mahlzeit ausfällt und Basal passt, auch ein bis zwei weniger. Jeder Streifen ca. 50 Cent. Im Regelfall 300€ im Quartal. Sensoren: 90 Tage sind 6.5 Sensoren, 54€/Stück sind 347 Euro. Was spricht dagegen 300€ Zuschuss zu zahlen? Oder was auch immer die Kasse für 600 Streifen aufwendet? Und ja, ich hab aus den ersten 14 Tagen bereits einiges gelernt und mein Bolus/Basal angepasst. Aktuell tüfel ich am SEA.

Meine Kasse verdient an mir genug. Hätte vor 20 Jahren in die PKV gehen können und habs nicht getan, diese Zweiklassengesellschaft nebst Solidarität der Versicherten mit Ihrem Makler und dem Portemonnaie der behandelnden Ärzte stinkt mir persönlich. Diese Einstellung ist ein auf Dauer teurer Luxus gewesen und ists immer noch. Auch jetzt erwarte ich keine Besserstellung, sondern eine Gleichbehandlung. Es kann nicht sein, dass die Kasse auf der einen Seite die Ausgaben für Teststreifen spart (weil kaum nötig und von mir nicht weiter beantragt) und sich auf der anderen Seite nicht an den Kosten beteiligt.

Ne Petition bringts zur Zeit nicht - das kann bestenfalls gestartet werden, wenn sich Kassen flächendeckend sperren und bevor der erste klagt. Sollte auch nur eine Kasse das Zuzahlungsmodell praktizieren, dann bin ich bei meiner Kasse weg. Nennt sich "Wettbewerb".

Aber was machst du, wenn das Libre nicht als Hilfsmittel zugelassen wird oder ähnliches? Noch eine Petition? Es ist ja noch gar nichts entschieden

Zitat von Grounded

@Waeller: Sach mal, gehts noch? Das ist ein Gesetzestext.

Ja, eben. *lach* Und Du bist eben nicht Jurist sondern Techniker, das merkt man sehr stark in der Art wie Du mit §-en herum-jonglierst. Juristen haben da einen anderen Zugang, das hat waellerjung richtig angemerkt.

Praktisch bedeutet das, Deine Art zu argumentieren wird die Juristen bei der KK nicht unbedingt beeindrucken.

Andererseits ev. hast Du Glueck, und argumentieren tust Du ja klar und schluessig (nur halt *sehr* techniker-maessig, *lach*) und es geht durch.

Der Sensor ist ein Hilfsmittel, damit müsste §33(1) Satz 1 zählen.

Zitat

Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 ausgeschlossen sind.

Die fehlende Listung im Hilfsmittelverzeichnis ist ärgerlich, aber kein Hindernis - denn die Sachen im Hilfsmittelverzeichnis MÜSSEN übernommen werden. Hab eine anteilige Kostenübernahme für die Blutzucker-Teststreifen nach §13(2) SGB-V beantragt. Also nicht mehr und nicht weniger als das, was mir zusteht.

Siehe auch: http://de.wikipedia.org/wiki/H…akter_und_Bindungswirkung ... wobei ich mit Wikipedia Rechtsfindung sehr vorsichtig bin. Originalzitat aus dem Urteil:

Zitat

Danach haben Versicherte Anspruch auf Hilfsmittel, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern (1. Alternative), einer drohenden Behinderung vorzubeugen (2. Alternative) oder eine Behinderung auszugleichen (3. Alternative), soweit sie nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs 4 SGB V ausgeschlossen sind. Die im Streit stehende Therapie-Liege ist kein allgemeiner Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens, weil sie speziell zur Behandlung kranker oder behinderter Personen hergestellt und verbreitet wird; sie ist auch nicht durch eine Rechtsverordnung nach § 34 Abs 4 SGB V von der Leistungspflicht der Krankenkasse ausgenommen. Die Annahme des Berufungsgerichts, der Ausschluss ergebe sich aber daraus, dass die streitige Therapie-Liege nicht im Hilfsmittelverzeichnis der Spitzenverbände der Krankenkassen gemäß § 128 SGB V enthalten sei, widerspricht der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG), die zu ändern kein Anlass besteht

Deutlich formuliert. Auch deswegen bin ich mittelfristig optimistisch.

Zitat von waellerjung

Aber sowas von. Die GKV muß anerkannte Therapiemethoden übernehmen. Aber auch hier nur die Basistherapie - soll heissen: Blutzuckerteststreifen. CGMS ist und bleibt eine Einzelfallentscheidung. Egal wie das CGMS heißt. Entweder Abbott versucht, seine Spielsachen ins HMV zu hieven oder sorgt dafür, dass dem GBA einfach mal nachvollziehbare Studien vorgelegt werden.

Die PKV darf sogar TCM, Hypnose, Schamanische Gesänge und Mondbeten bezahlen - wenn sie es möchte...

Naja, hier geht es (leider) um den juristischen POV, Dein Metier.

Aber, das Libre ist aus techn. Sicht eine bereits anerkannte Theraphiemethode. Aus der Sicht eines physikalischen Chemikers naemlich ist es das selbe wie die Messstreifen, naemlich eine Glucosemessung mittels enzymatischer Elektrode.

Hab noch eine Info zu den Preisen gefunden: https://www.kvno.de/downloads/…lutzuckerteststreifen.pdf, Region NRW.

Preisgruppe A1, A2 und B sind bei Abnahme von mehr 6 Packungen a 50 Stück jeweils 27,27€, 23,80€ und 21,42€.

Quoten:

Zitat

Der Anteil Packungen der Blutzuckerteststreifen der Preisgruppe B oder A2 sollte mindestens 14,4% betragen.

Somit ergibt sich bei 85% der Preisgruppe A ein geschätzter Mittelwert von 26,75€ je Packung bzw. 320€ im "600 Stück" Quartal. Was recht exakt den Sensorkosten entspricht. Minimalkosten: 257€ für 600 Stück bei Teststreifen der günstigsten Preisgruppe. Plus ein Satz Lanzetten.

Was ich "witzig" finde: Meine Freestyle Insulinx Teststreifen sind nach der Tabelle in der teuersten Preisgruppe, also 27,27€ Verrechnungspreis bei Abnahme von 6+. In einer der Onlineapotheken (mycare) kostet die Packung umgerechnet auf 50 Stück 26,50€. Verrechnungspreis einer Einzelpackung mit der Apotheke nach o.g. Link: 31,06€/50St.

Soviel zur Marktwirtschaft im GesundheitsUNwesen. Die Kassen bekommen nicht mal die Preise, die jeder dahergelaufene Depp mit 5 Minuten Shopping-Preisvergleich realisieren kann.

@Nemo: Ich halte eine Gesetzesänderung für weitaus komplizierter. Vor allem musst du es irgendwie schaffen das FGM als Konkurrent der Teststreifen von den CGM Sensoren zu unterscheiden. 10 Enlite Sensoren laut http://www.diashop.de/enlite-s…n-fuer-cgm-10-stueck.html für freundliche 615€, 720 Stunden Laufzeit. Also 30 Tage für 615€... Und nicht 90 Tage für 350€. Knapp Faktor 6 als Unterschied.

Eine Durchführungsverordnung zu ergänzen/präzisieren bzw. einen (sinnvollen) Festzuschuss zu definieren halte ich administrativ für erheblich einfacher und vor allem kurzfristig erfolgversprechender. Nach o.g. Zahlen beträgt die monatliche Differenz zwischen den billigsten Teststreifen sowie Sensoren ca 30€/Monat. Eine Zuzahlung in dieser Höhe wäre für mich vollkommen akzeptabel.

Man muss bei der Rechnung auch bedenken, dass es nicht mit den zwei Sensoren im Monat getan ist. Das wissen auch die Kassen, denn erstmal sind sie auch weiterhin verpflichtet dich mit Teststreifen zu versorgen wenn du welche benötigst, und die wirst du benötigen um hin und wieder die Genauigkeit zu überprüfen.

Dazu kommt dann die Unsicherheit der Tragedauer der Sensoren. Wie man im Forum nachlesen kann, gab es ja so einige Probleme, und so manchen zu früh verstorbenen Sensor, zumindest das Setzen und die ersten Stunden/ Tage sind so das riskante Zeitfenster, so wie ich es mitbekommen habe.

Es wird also eine gewisse Versagerquote in die Rechnung mit einfließen müssen, so dass im Quartal wahrscheinlich minimum 7 Sensoren anfallen, plus zusätzlich Teststreifen in unbekannter Anzahl.

Ich glaube nicht dass Abbott in zukunft jeden kaputten Sensor ersetzt, die sind jetzt noch kulant, aber das wird sich ändern und schwieriger werden.

Von daher ist das schon eine schwierige Rechnung die wir hier garnicht richtig durchführen können.

Zitat von Sheldor

Ich glaube nicht dass Abbott in zukunft jeden kaputten Sensor ersetzt, die sind jetzt noch kulant, aber das wird sich ändern und schwieriger werden.

Ich gehe mal davon aus wenn ich bei Abbott das Jahresabo abschließe, dass ich soviel Sensoren bekommen wie ich benötige; egal wieviele Versager darunter sind. Vielleicht sollte man das vor Abschluss des Abo-Vertrages abklären. Es wäre auch unklug von Abbott sich nicht so Kulant bei den vielen Selbstzahlern zu zeigen, die sie ja momentan haben. Wenn ich bei den Sensoren so einen hohen von Versagern habe und die mir nicht ersetzt werden, dann werd ich mir schon überlegen, ob ich weiter das System nutzen will.

VG

Ich kann nur nochmal wiedergeben, was der Abbott-Vertreter sagte (nicht wörtlich, nur aus meiner Erinnerung heraus):
zur Zeit gibt es eine gewisse Kulanz. Das wird aber sicher nicht so bleiben. Es wird jede Reklamation registriert und gespeichert. Da wird dann sehr genau hingeschaut. Und wenn dann mal Sensoren nach 10 Tagen ausfallen, werde diese sicher nicht so einfach ersetzt werden.
So weit der Vertreter....

Liebe Gemeinde,

zur Kenntnisnahme ein Ablehnungsschreiben des MDK. Ich hatte die Kostenübernahme durch detailliertes Schreiben meines Diabetologen bei meiner KK benatragt. Leider erfolglos.
Leider bin ich erst nach der Beantragung auf eure tolle Seite gestoßen. Sonst hätte ich mir den Antrag wohl gespart.

Viele Grüße

Jörg

Vielen Dank für das Schreiben.

Im Grunde war diese Antwort zu erwarten und ist im gegebenen Zusammenhang auch nachvollziehbar.

1. Studien gibt es derzeit noch keine; ich hoffe, daß Abbott hier entsprechend aktiv ist
2. Wie schon befürchtet sehen die Kassen das Gerät als CGM (was es aus methodischer Sicht auch ist, wenn auch um die Alarmierungsfunktion "beraubt")
3. Trotz aller hier geführten Berechnungen ist die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit noch schwierig, da noch keine grösseren Erfahrungen mit der Haltedauer der Sensoren vorliegen (ich bin da aber derzeit aus eigener Erfahrung sehr optimistisch) und zweitens noch nicht klar, wieviele herkömmliche Teststreifen weiterhin erforderlich sind (z.B. für Sport, bei Korrekturen und etc.)

Ich bin aber sehr zuversichtlich, daß sich das ändern wird und auch eine Kostenerstattung für den Libre geben wird. Aber ich befürchte, optimistisch gesehen, daß das mind. 12 Monate dauern wird.

Das ist sehr schade. Ich denke so wird es bei mir auch aussehen.
Dabei kann ich es mir einfach nicht noch zusätzlich "leisten", obwohl es mir so viel Gedanken und Sorgen um die Teststreifen ersparen würde!

Ich glaube das dauert vieeeel länger. Alleine wie lange die schon für eine Kostenübernahme von zb. CGM kämpfen ist für mich wirklich unfassbar. Studien sollten sie allerdings wirklich noch vorweisen.