GBA-Entscheid am 16.06.2016

Zitat von dia86

Ich habe eine neue Info bezüglich der von den Krankenkassen geforderten Daten:
Rezept und ärztliche Bescheinigung.
Keine Blutzuckertagebücher, keine HbA1c-Werte

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Natürlich, der Antrag muss ja auch nicht zum MDK. Das rtCGMS ist im Hilfmittelverzeichnis gelistet und es gibt eine eindeutige Indikationsbeschreibung des GBA. Damit kann die Kasse das natürlich mit den o. g. Unterlagen genehmigen, ganz im Gegensatz zur Insulinpumpe für die es noch keine Nutzenbewertung durch das IQWiG gibt ist beim rtCGMS ein eindeutiger Nutzen für den Patienten nachgewiesen.

siehe hier: https://www.iqwig.de/download/…eal-Time-Messgeraeten.pdf

Zitat von karlhof

Zitat von »dia86«

Ich habe eine neue Info bezüglich der von den Krankenkassen geforderten Daten:
Rezept und ärztliche Bescheinigung.
Keine Blutzuckertagebücher, keine HbA1c-Werte

Das ist gut zu wissen, danke! Genau auf solche Berichte habe ich gewartet :D. Bei welcher Kasse bist du? (Sorry, falls du das schon irgendwo gesagt hast.)

Zitat von karlhof

Natürlich, der Antrag muss ja auch nicht zum MDK. Das rtCGMS ist im Hilfmittelverzeichnis gelistet und es gibt eine eindeutige Indikationsbeschreibung des GBA. [...] ganz im Gegensatz zur Insulinpumpe für die es noch keine Nutzenbewertung durch das IQWiG gibt ist beim rtCGMS ein eindeutiger Nutzen für den Patienten nachgewiesen.

Das ist schön und gut, aber die meisten Kassen machen noch auf blöd und verlangen Unterlagen, die aufgrund des GBA-Beschluss nicht mehr nötig sind, und schicken alles an den MDK, obwohl auch das nicht nötig ist. Da finde ich es schon auch gut zu wissen, dass erste Kassen umdenken und den Beschluss so umsetzen, wie er gedacht war.

Und dass es zur Pumpe noch keine solche Bewertung gibt, finde ich auch krass ...

Ich sehe das genauso, die Indikation für ein rtCGM ist eindeutig im G-BA Entscheid geregelt.

Wie ich schon oft hier geposted habe handelt es sich dabei um folgende Indikatoren:

1. bei Patientinnen und Patienten mit insulinpflichtigem Diabetes mellitus,

2. die einer intensivierten Insulinbehandlung bedürfen, in dieser geschult sind und diese bereits anwenden,
3. insbesondere dann, wenn die zwischen Ärztin oder Arzt und Patientin oder Patient festgelegten individuellen Therapieziele zur Stoffwechseleinstellung auch bei Beachtung der jeweiligen Lebenssituation der Patientin oder des Patienten nicht erreicht werden können
4. und wenn die Voraussetzungen des § 3 vorliegen. (hier geht es darum das rtCGM Systeme nur von "Diabetologen" oder Internisten mit Zusatzqualifikation verordnet werden darf)

Das Problem daran ist aber dennoch das sich die Krankenkassen darauf berufen keine Ärzte zu sein und daher die Indikation, welche ja vom Arzt attestiert wird, nicht bewerten können.

Und genau da beißt sich die Katze in den Schwanz, der Arzt stellt eine Verordnung aus welche nach ärztlicher Sicht den Indikatoren des G-BA entspricht und verordnet dem Patienten zur Sicherstellung oder Besserung der Einstellung ein rtCGM System, die Krankenkasse hingegen akzeptiert die Verordnung nicht und befragt den MDK welcher wiederum mehr Unterlagen benötigt wie z.B. Blutzuckerheft etc. da die Krankenkassenmitarbeiter selbst keine Spezialisten/Ärzte sind.

Für mich klingt das alles sehr nach Zeit schinden in der Hoffnung das dann doch noch Patienten abspringen oder sich überzeugen lassen ein FGM (z.B. Abbott Libre) zu nutzen, welches natürlich viel günstiger ist aber nicht den gleichen Mehrwert bietet wie ein CGM.

Aber als Patient ohne rechtliche Unterstützung rennt man da gegen verschlossene Türen, so ergeht es mir zumindest mit der TK.

Die TK bleibt auf dem Standpunkt das der MDK zu befragen ist und nur dessen "Gutachten" eine Entscheidungshilfe bietet und nicht die Verordnung des Diabetologen.

Dazu kurz meine Geschichte in Stichpunkten zusammengefasst:

1. Beantragung des CGMS noch vor der finalen Veröffentlichung im Bundesanzeiger, inkl. Blutzuckerdaten und Verordnung durch den Diabetologen

2. Unterlagen (Blutzuckerheft) nach mehrmaligen Telefonaten noch einmal eingereicht

3. MDK sollte zur TK nach Hamburg kommen um den Fall zu bewerten (die sind jeden Montag Vor Ort bei der TK)

4. MDK Hessen ist für mich Verantwortlich also gingen die Unterlagen nach Hessen

5. Nach exakt 3 Wochen Bearbeitungszeit durch den MDK Hessen und mehrmaligen Nachfragen bekam ich am Telefon die Auskunft das der MDK ein negatives Gutachten ausgestellt hat

6. Nach weiteren 3 Tagen habe ich einen Brief erhalten indem (wie weiter oben beschrieben) wieder nach Daten gefragt worden ist d.h. noch einmal ärztliche Auskunft, diese Daten sollen dann in einem roten Umschlag direkt an den MDK gesendet werden (kurzer Umweg über die TK)

..... so an diesem Punkt bin ich jetzt, mein Diabetologe ist gerade im Urlaub deshalb verzögert sich das ganze nun schon wieder, tja was soll man da machen!?

Gruß

Claxton

P.S. es ist kein Wunder warum mir die KK nur eine Frist von 2 Wochen gegeben hat die Unterlagen einzureichen, das Verfahren muss nach Übermittlung an den MDK innerhalb von 5 Wochen beendet worden sein. Tja vielen Dank liebe TK das bedeutet für mich das ich es NICHT schaffen werden innerhalb dieser Frist die Unterlagen einzureichen (wie gesagt Arzt ist im Urlaub) und daher wird die Verordnung abgelehnt und ich stehe wieder am Anfang.

An und für sich dürften diese Probleme gar nicht sein nach dem Urteil aber.......
Mal sehen was mich demnächst erwartet, hat aber noch Zeit.

@ Claxton und dia86:
Ihr seid beide bei der TK, habt aber etwas unterschiedliche Aussagen bekommen, verstehe ich das richtig?

Die TK hat sich ja auch hinsichtlich des Libres lange geziert, das wird mit CGM wahrscheinlich ähnlich.

Ich würde wechseln, ganz knallhart, wenn ich keine Kraft für den Klageweg hätte.

Gibt es denn schon eine Aussage, welche Krankenkasse problemlos ein CGM "durchgewunken" hat?

Zitat von Karli

@ Claxton und dia86:
Ihr seid beide bei der TK, habt aber etwas unterschiedliche Aussagen bekommen, verstehe ich das richtig?

siehe, was dia86 schrieb: "Diese Infos kommen vom MDK"

@Blue

Zitat

Ich bin mir nicht sicher, ob die Frage hier schon mal gestellt wurde...wirst du dann den Klageweg gehen oder die Krankenkasse wechseln?

Ehrlich gesagt hätte deine KK bei mir ihr Ziel schon erreicht, ich hätte vermutlich aufgegeben und würde mich nach einer anderen KK umsehen.

Ich sehe das sportlich, noch ist nicht aller Tage Abend! Bisher habe ich mir keine Gedanken darüber gemacht ob ich den Weg über eine Klage gehe oder die KK wechsle denn ansonsten bin ich mit der TK eigentlich sehr zufrieden.

So lange ich keine eindeutige Info von anderen KK bekommen habe das dort das rtCGM einfacher zu bekommen ist macht es aus meiner Sicht auch keinen Sinn die Kasse zu wechseln.

Deshalb hatte ich hier auch schon mal einen Aufruf gestartet bei welchen KK die Beantragung leichter ist bzw. wer schon sein System erfolgreich erhalten hat bzw. bei der KK durchsetzen konnte.

dia86

Zitat

Bin bei der TK
Diese Infos kommen vom MDK

Was bedeutet das für deinen Antrag? in welchen Bundesland bist du beheimatet? Hast du diese Info vom MDK deines Bundeslandes erhalten, oder von der KK? Hast du das schriftlich?

Karli

Zitat

Die TK hat sich ja auch hinsichtlich des Libres lange geziert, das wird mit CGM wahrscheinlich ähnlich.

Naja nur das das Libre noch nie durch das G-BA bestätigt wurde d.h. das diese Kosten nicht von der KK übernommen werden müssen. Nur ist es jetzt so das die KK´s lieber den Weg über ein FGM (z.B. Libre) gehen weil es günstiger ist als das CGM.

Das Libre muss IMHO nicht durch den G-BA bestätigt werden. Aus einem einfachen Grund. Es ist keine "neue ärztliche Behandlungsmethode", weils die Kriterien dazu schlicht nicht erfüllt. Wenns aber keine neue Methode ist, muss es sich um ein Hilfsmittel handeln. Und Hilfsmittel müssen NICHT zwingend vom G-BA "approved" werden oder gar im Hilfsmittelverzeichnis aufgeführt werden. Zu diesem Thema gibts dutzende Urteile.

Für die Kassen ist es aber administrativ einfacher wenn etwas im Hilfsmittelverzeichnis ist. Dann ists nämlich im Rechner und durchläuft die automatisierten Abrechnungsmechanismen.

Zitat von Claxton

Karli

Naja nur das das Libre noch nie durch das G-BA bestätigt wurde d.h. das diese Kosten nicht von der KK übernommen werden müssen. Nur ist es jetzt so das die KK´s lieber den Weg über ein FGM (z.B. Libre) gehen weil es günstiger ist als das CGM.

Ja, das ist mir schon klar. Auch das was Grounded schreibt, mag ja alles stimmen, dennoch ist es manchen Kassen einfach egal und sie erschweren ihren Kunden gerne das Leben - zu ihren Gunsten natürlich. Und das wäre dann bei der TK ja nicht das erste Mal.

Es gibt mit GBA-Urteil, Richtlinien etc. so viele rechtliche Grundlagen. Wenn eine Kasse nicht übernehmen will, findet sie -scheinbar- einen Weg (wie auch immer und wenn es die verschwundenen Tagebücher und das Mürbe-Machen der Kunden sind).

Wenn eine Kasse übernehmen möchte, wird sie das auch ganz einfach tun.

Zitat von dia86

Keine Blutzuckertagebücher, keine HbA1c-Werte

Meine KK hat zum CGM-Antrag das/die BZ-Tagebuch/-bücher explizit mindestens für drei Monate gefordert u. mehrere (nicht nur den letzten) HbA1c-Wert.

Meines Wissens darf und kann die Kasse gar nichts fordern sondern maximal der MDK für die Begutachtung!

So, ich war eben noch mal kurz bei der TK Niederlassung hier am Ort.

Selbst in der internen Wissensdatenbank namens KnowHow der TK sind nur die weiter oben genannten Indikatoren genannt meine KK hängt sich jetzt noch am Punkt 3 der Indikatoren auf d.h. mein Diabetologe muss noch begründen warum die bisherige Methode nicht zum erreichen der individuellen Ziele ausreichend war.

Jetzt bin ich schon mal klüger und kann gezielt genau diesen Punkt mit meinem Diabetologen abklären!

Wenn das geklärt ist dann dürfte ja nichts mehr im Wege stehen

Zitat von Oktober

Meine KK hat zum CGM-Antrag das/die BZ-Tagebuch/-bücher explizit mindestens für drei Monate gefordert u. mehrere (nicht nur den letzten) HbA1c-Wert.

Oktober, das war ja noch vor dem GBA Entscheid. Dia86 beschreibt hier aber die neuste Entwicklung nach dem GBA Beschluss, denn das ist ja jetzt das Interessante, wie die neue Grundlage in der Praxis umgesetzt wird.

Hallo,
habe nun entlich meine Kostenzusage von meiner KK begommen.Nach nun mehr 4 Jahre Sozialgericht,Absage,Widerspruch,lange Pause hin und her.Nach dem Urteil vom GBA ging es dann ziemlich schnell.Libre wurde nicht anerkannt.weil es nicht der Verordnung des GBA entrpricht.Werde wohl das von Medtronic nehmen.Da ich die Veo Pumpe habe.Möchte mich auch direkt auf diesem weg bei allen Forumsmiedglieder bedanken,die Sachlich gute Argumente dazu beigetragen haben und weiter tun werden.
Gruß
Dieter

Das sind ja super Neuigkeiten! Freut mich das es bei dir schlussendlich geklappt hat!
Bei welcher KK bist du?

Sagen wir mal so.Ich finde die AOK eigentlich ganz gut .