Insulinpumpe abgelehnt

Wenn aus deinen Tagebüchern hervorgeht dass du schlecht berechnest oder schlecht diszipliniert bist, werden sie auch keine Pumpe genehmigen.
Wenn sie sagen du sollst noch eine Schulung besuchen, scheint dass auch notwendig zu sein - wenn man den Wert von 8,1.

Bei mir hat mein Arzt den Antrag gestellt, auch schlecht einstellbar aber zumindest auf den Weg in die richtige Richtung.

Bei einer Pumpe ist das Verstäntnis für die Krankheit noch wichtiger als bei der ICT, man rutscht leicht in eine Unterzuckerung - was die Pumpe nicht daran hindert, weiter Insulin abzugeben.

Ich kann mir vorstellen dass das der Grund für die Ablehnung ist.

Hallo Similein,

ja, die Beantragung der Pumpe ist schwierig geworden und die Krankenkassen prüfen sehr gründlich.
Eine Pumpentherapie ist für die KK sehr kostenintensiv und deshalb muss der Nutzen/Vorteil gegenüber der ICT in jedem Einzelfall klar zu erkennen sein.
Wie war dein Hba1c denn vor Beginn der Pumpentherapie? Hat sich da was gebessert?
Denn auch wenn ich jetzt vielleicht provokant bin, warum sollte die KK eine Pumpentherapie bezahlen, wenn sich nichts verbessert hätte?
Da ist natürlich die Einstellung als ganzes zu sehen und nicht nur der Hba1c als einziger Parameter.

Du hast ja die Möglichkeit in das Widerspruchsverfahren zu gehen, da solltest du dich nochmals mit deinem Diabetologen zusammensetzen und eine "wasserdichte" Begründung formulieren.
Es muss schon klar ersichtlich sein, dass du unter der Pumpentherapie eine stabilere Einstellung hast, denn sonst ist die Argumentationder KK ja berechtigt.

Solltest du tatsächlich nochmals weitere 3 Monate ICT machen müssen und die Werte sich stark verbessern/stabiliesieren hast du dein Therapieziel ja eigentlich erreicht und das wird die Krankenkasse auch so sehen.
Und wenn nicht, ist die Indikation für die Pumpe untermauert.

Ich weiß, dass es bei meiner Begründung darauf ankam, dass ich alle unter ICT zur Verfügung stehenden Möglichkeiten ausgeschöpft habe, d.h. es kamen unterschiedliche Insuline/Spritzzeiten/Splittingvariationen zum Einsatz und alles wurde genau von mir dokumentiert, nur so ließ die KK sich überzeugen und ich hatte in der Pumpenprobebezeit keine schweren Hypos/Schwankungen und eine deutliche Verbesserung des Hba1c´s.

Das die Krankenkasse sich nicht auf eine bestimmte Pumpe festlegen lässt, hab ich so noch nicht gehört.

LG
tionja

Soweit ich das verstanden hab, hat die TE noch gar keine Pumpe, oder? :confused: Oder hast du eine Pumpe probegetragen und dann kam die Absage für die eigentliche Genehmigung?

Ich hab jetzt nicht ganz rauslesen können ob Dir die KK schon den (normalerweise 3monatigen) Probelauf oder erst die endgültige Kostenübernahme abgelehnt hat.
Üblicherweise wird ja mit der Pumpe ein Probelauf durchgeführt, der Therapieerfolg in dieser Zeit mit der Therapie unter ICT verglichen und dann entschieden ob die Kosten übernommen werden.
Sollte sich nichts verbessert haben, wird abgelehnt.

Die Bemerkung des KK-Mitarbeiters, dass er nichts machen könne, halte ich für eine faule Ausrede. Natürlich erstellt der MDK ein Gutachten, die letzte Entscheidung über Annahme oder Ablehnung der Kostenübernahme liegt aber bei der KK.

Zu meiner Situation:
Bei mir wars so dass der Probelauf genehmigt wurde, es eine erhebliche Verbesserung mit der Pumpe gegeben hat und danach die Kostenübernahme von der KK trotzdem abgelehnt wurde.
Man hat u.a. bemängelt, dass die Dokumentation unter ICT nicht ausreichend war.
Die ganze Sache liegt vor dem Sozialgericht und momentan habe ich wieder für 3 Monate auf ICT umgestellt und hole die fehlende Dokumentation fein säuberlich nach. Dann geht alles wieder an die KK und den MDK und die sollen ihr Urteil über die Kostenübernahme dann nochmal fällen.

Ach ja, ich bin bei der AOK Bayern und die Dame, die für meine Ablehnung zuständig ist, ist selber Pumpenträgerin.

Stimmt, fragile.
Lässt sich nicht klar rauslesen, ich habs anders angenommen.
Wäre ja dann etwas ungewöhnlich, dass keine Probezeit bewilligt wurde.

Ich bin in meiner Antwort von einer Probezeit ausgegangen, aber beim 3 und 4 mal lesen jetzt auch nicht mehr sicher.
Trotzdem kann ja Widerspruch eingelegt werden und der Weg bleibt ähnlich.

LG
tionja

Ja nicht nachgeben!!!!
Hast du schon eine Pumpe probegetragen? Ich musste 1 Jahr kämpfen um meine Pumpe und wäre sogar vor Gericht gegangen. Bei mir haben sie nichts zugelassen, sie meinten sogar, nach 18 Jahren Diabetes sei die Therapie nicht ausgeschöpft (nach 15 verschiedenen Insulinen?????) und ich würde sozusagen lügen mit den Werten um die Pumpe zu erhalten....

Also nicht gleich aufgeben. Ich hatte eine Leihpumpe für 1 Jahr bis ich meine eigene erhalten habe. Meine Bearbeiterin bei der KK hatte angeblich auch Diabetes und die hatte auch keine Pumpe und deshalb lehnt die soviel ab!!! Klar, wenn ich am Schreibtisch sitze habe ich andere Werte wie bei mir, wo ich Schichtarbeite.....

Drück dir die Daumen.

Also meine KK hat mir die Marke der Pumpe vorgeschrieben. Ich durfte mir unter den Medtronic Pumpen nur die Farbe aussuchen. Das wurde begründet mit Rabattverträgen.

Ich hatte ziemlich schnell die Zustimmung für eine Probezeit, obwohl mein HbA1c damals im Bereich 7,0 war, also nicht wahnsinnig schlecht. Nach den drei Monaten haben sie sich etwas Zeit gelassen für die Entscheidung, aber dann doch zugestimmt. (Das war vor anderthalb Jahren.)

Zitat von similein;351581

Hallo an alle,

ich hatte vor ein paar Monaten einen Omnipod über DiaExpert bei meiner Krankenkasse beantragt. Mein Diabetologe hat die Pumpe auch begründet mit dem schwer einstellbaren Diabetes, dass häufig Unterzuckerungen auftreten und dass schon mehrere Insuline ausprobiert wurden. Mein HbA1c liegt bei 8,1. Ich habe auch brav meine Blutzuckertagebücher der letzten drei Monate beigefügt und habe voller Zuversicht abgewartet. Jetzt kam der Brief mit der Absage, dass meine Werte zu schlecht seien..... Ich soll mich erst nochmal schulen lassen und nach drei weiteren Monaten meine Tagebücher einreichen und dann würde mein Antrag noch mal überprüft werden. Ich hab darauf hin nochmal bei der Krankenkasse angerufen und der nette Herr hat mir mitgeteilt, dass es nicht an Ihnen liege, sondern am medizinischen Dienst. Der Herr dort ist selber Diabetiker und wüßte wovon er spricht.....
Ja nun die Frage, wenn meine Werte besser würden (was ich ja hoffe, aber doch irgendwie bezweifel) dann würde der Spezialist des medizischen Dienstes ja die Pumpe wieder ablehnen, dass es ja auch ohne geht. Oder was meint Ihr wie ich nun weiter verfahren soll.

Außerdem stand in dem Schreiben, dass ich keinen Anspruch auf eine bestimmte Pumpe habe. Können die mir irgend eine geben oder hab ich da trotzdem Einfluß drauf?

Gehts irgendwem ähnlich oder ist das bei allen Krankenkassen so schwer?

Bin über jeden Tipp dankbar.

Viele Grüsse,

Similein

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Hallo Similein.

Also das ist ja von den Kassen nichts neues!

Als erstes solltest du jetzt mal tacheles mit dem Doc reden aus folgenden Grund:
A:
der Doc muss dokumentieren wann und wie oft du Schulungen machst oder gemacht hast!
Ist dieser Umstand sauber der Kasse dargestellt und lückenlos kann die Kasse dies nicht als Argument bringen. Trotzdem bitte überpfüf das und lass dich nich abwiegeln.
B:
Es gibt sehrwohl entscheidende Argumente an denen die Kassen mit Genehmigungen nicht vorbei kommen!
Soviel ich weis sind es 7, kann sich aber mittlerweile geändert haben?
einige weis ich auswendig:
- Schichtarbeit
- down phänomän ( unerklärliche morgentlich extrem steigende BZ Werte)
- schwangerschaft ( meist zeitlich der Schwangerschaft begrenzt)
- schwer einstallbarer Diabetes Typ I

weitere fallen mir im Moment nicht ein....?

Ich kann dir noch einen Tipp geben!

Erkundige dich mal beim Deutschen Diabetikerbund, die wissen sehr genau was man erfüllen muss um eine Genehmigung zu erhalten. Wenn du dort Mitglied bist sollen sie dir doch bei der Durchsetzung helfen.
Das es immer schwieriger wird ist nichts neues.

Auch wenn der Typ vom medizinischen Dienst selbst Diabetiker ist so weis doch dieser sehr genau das nicht jeder Diabetiker gleich ist.
Es geht nur darum sich raus zu reden und nicht um Sinnvoll zu Handeln.

Lass dich nicht unter kriegen und geb nicht auf!

viel Glück, Grüße Obsala

Hallo Similein, gehe auf jedenfall in den Widerspruch! Viele Kassen lehnen erst mal ab und spielen mit den Nerven der Antragsteller. Spreche noch mal mit Deinem Diadoc und dokumentiere jeden "Pups", vielleicht hast Du ja Glück!
LG Angelika

Zitat von similein;351624

Erst mal vielen lieben Dank für die vielen und schnellen Antworten!!!

Nein, ich hab noch keine Pumpe zur Probe. Bei meiner KK muß die erst beantragt werden und dann wird sie (denke ich) zur Probe ausgegeben. Aber soweit bin ich noch nicht gekommen.

Ja Ihr habt ja recht, so eine Pumpe kostet die KK eine Menge Geld, und wenn man nicht die Richtige Einstellung zur Therapie hat ist es auch rausgeworfenes Geld für die. Aber mein Dia-Prof. und ich haben wirklich schon einiges ausprobiert und meine Werte nach den Mahlzeiten sind einfach viel viel zu hoch. Wenn ich mehr Spritze komme ich dann nach 3 h in den Unterzucker und über Nacht bin ich entweder auch im Unterzucker oder ich wache morgens viel zu hoch auf. Je nachdem wie die Basalrate dosiert ist. Das kann man auch an meinen Auswertungen mit dem DEXCOM sehen.

Ich werde mich halt nochmal schulen lassen, nochmal Monate verstreichen lassen und erneut meine Werte einreichen und mein Professor soll halt nochmal die gleiche Stellungnahme abgeben.

Hat man bessere Chancen wenn man schwanger werden will
War nur ein Spass !!

Euch alles schonmal herzlichen DANK!!

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Hallo

Das liest sich so als ob du aufgeben willst?

Dein Professor, welcher soll den das sein?
Das ist doch kein Mannsbild!

Wenn du was willst musst du darum kämpfen und nicht den Kopf in den Sand stecken!
Warum wendest du dich nicht mal an den Diabetikerbund?????????

Entweder du willst die Pumpe oder nicht?

Wenn du gleich aufgibst hast eh schon verloren und für mich stellt sich die Frage ob die Pumpe überhaupt brauchst?
Den anscheinend ist dein Wille nach dem ersten Lüftchen schon verbrannt?
Professoren sind auch nur Menschen und keine Götter!

Ich kanns nicht ganz Nachvollziehen was du willst?

Genauso mit der Masche haben die Kassen Erfolg Geld zu sparen aber den Patienten zu unterstützen ist ein Fremdwort!

Viel Erfolg wünscht Obsala!

Zitat von Obsala;351734

Hallo


Dein Professor, welcher soll den das sein?
Das ist doch kein Mannsbild!

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Wat du so all weisst:p

Zitat von similein;351798

Schönen guten Morgen,

und nochmal vielen Dank für Eure ganzen Antworten!!

Nein nein, aufgeben werde ich auf keinen Fall. Ich mach jetzt erstmal einen Termin bei meinem Diabetologen aus und werde mit ihm dann die ganzen Dinge nochmal durchgehen. Er soll dann nochmals bis ins kleinste Detail, also auf die Basaratenkurven, auf die erhöhten Morgenwerte, die nächtlichen Unterzuckerungen und die verschiedenen Insuline eingehen die ich bereits ausprobiert habe. Genauso wie auf die Schulungen und Tests mit der Dexcom. Ich reiche zusätzlich dann meine Blutzuckertagebücher - mit jedem kleinsten Pups - ein und dann hoffe ich mal, daß ich wenigstens eine zur Probe bekomme und dann werden die bzw ich ja sehen, ob sich meine Werte bessern oder nicht.

Schönen Dank Euch schon mal - und ich werde kämpfen

Liebe Grüsse und schönes WE,

Similein

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Hallo

Na klasse, das hört sich schon besser an! Prima....

Empfehle dir dringendst mal von einer unabhängigen Stelle wie dem Deutschen Diabetikerbund Informationen über Rechtslage und Voraussetzungen für dein Vorhaben einzuholen.
tel: 089/22 58 81 anrufen, Fragen kostet nur ein Gespräch....
http://www.diabetikerbund-bayern.de/kontakt/
Ich bin Mitglied und habe mich das eine oder andere mal beraten lassen. Meist hat es mir geholfen!

Grüße
PS: Kann dir nicht sagen wie das läuft, aber ein Versuch ist es Wert!

Hallo,
ich und mein DiaDoc haben auch über DiaExpert eine Insulinpumpe (mylife OmniPod am 19.04.2011 beantragt. Dem Antrag lag mein BZBuch der letzten 3 Monate bei sowie eine Begründung meines DiaDoc´s bei, auch ich habe die selben Probleme, abend´s MUSS ich mit Unterzuckerungen ins Bett damit ich morgens gute werte habe. Gehe ich mit sehr guten Werten ins Bettchen so um die 5,5 mmol oder 6,0 mmol wache ich morgens mit Werten um die 10 bis 11 mmol auf, auch die Basalrate wurde hundert mal geändert aber ohne erfolg, auch wurde meine schichtarbeit und mein nicht panbarer arbeitstag mit unregelmäßigen Pausenzeiten usw angegeben.

Am letzten Donnerstag dann die Antwort der KK

Nach Prüfung der Vorschriften des Sozialgesetzbuches in Verindung mit den Richtlinien für die Verordnung von Heil und Hilfsmitteln wurde mein Antrag aus WIRTSCHAFTLICHEN Gründen abgelehnt....[Blockierte Grafik: http://www.schaafschuetzen.de/portal/inc/images/smileys/irre.gif]


HÄ???????????????

Schade ich bin es wohl nicht wert für mich ne Pumpe zu Sponsorn oder wie darf ich das Verstehen?[Blockierte Grafik: http://www.schaafschuetzen.de/portal/inc/images/smileys/ugly10.gif]

Habe für Montag nen Termin beim DiaDoc um alles weitere zu besprechen doch wie ich meinen Doc einschätze wird er keine weiteren Schritte einleiten und sagen wir versuchen es später noch einmal, is ja für mich mal nen ganz klares NÖÖÖÖÖÖÖÖ.

Also was kann ich selber unternehmen bzw wie bringe ich den Wiederspruch auf den Weg und mit welcher Begründung. Bin da halt nicht ganz firm drin..


[Blockierte Grafik: http://www.schaafschuetzen.de/portal/inc/images/smileys/659.gif]

Was ist der KK nach "wirtschaftliche " Gründe?? Und wenn Du eine andere Pumpe beantragst? Ansonsten bleibt Dir nur der Widerspruch und der Gang zum Rechtsanwalt...

Ich würde vielleicht einen Arztwechsel in Erwägung ziehen. Hätte meiner damals gesagt: "Hach ein Satz mit X... Versuchen wir vielleicht wann anders mal." Wäre ich aufgestanden und gegangen.

Ansonsten eben Widerspruch, eventuell eine persönliche Stellungnahme, mal den Sachbearbeiter bei der Kasse anrufen und mit dem sprechen.

Ich bin im VdK Sozialverband, falls mal was vors Gericht geht zahlen die ein Teil von den Anwalts- und Gerichtskosten. Dort kann man auch jederzeit anrufen oder vorbeigehen wenn man Fragen hat.

Hallo Similein,

die Krankenkassen lehnen momentan erstmal alles ab.
Ich würde Widerspruch einlegen, da bei einem Widerspruch ein entsprechender Facharzt die Unterlagen bearbeitet, zuvor ist es Zufall, welcher Arzt des MDK die Beantragung bearbeitet, könnte z.Bsp. ein Gyn sein.
Logo müssen Schulungen vorhanden sein, aber daran sollte es ja nicht scheitern.
Vergleiche mal die Preise von den Insulinpumpen, je nachdem ist der Unterschied zu der die die Kasse vorschlägt gar nicht so groß und mit guten Argumenten sollte auch dieses Problem zu lösen sein. (Meine KK hat es ohne Probleme gemacht)
Die eigentlichen Pumpenfirmen unterstützten dich auch bei der Antragsstellung/ beim Widerspruch, die haben dort spezielles Personal die dir behilflich beim Argumentieren/ bei der Kostenübernahme sind.

Mein Tip, nicht den Kopf hängen lassen & Widerspruch einlegen.:6yes:
Viel Erfolg
PumpenKati

Zitat von similein;351581

Hallo an alle,

ich hatte vor ein paar Monaten einen Omnipod über DiaExpert bei meiner Krankenkasse beantragt. Mein Diabetologe hat die Pumpe auch begründet mit dem schwer einstellbaren Diabetes, dass häufig Unterzuckerungen auftreten und dass schon mehrere Insuline ausprobiert wurden. Mein HbA1c liegt bei 8,1. Ich habe auch brav meine Blutzuckertagebücher der letzten drei Monate beigefügt und habe voller Zuversicht abgewartet. Jetzt kam der Brief mit der Absage, dass meine Werte zu schlecht seien..... Ich soll mich erst nochmal schulen lassen und nach drei weiteren Monaten meine Tagebücher einreichen und dann würde mein Antrag noch mal überprüft werden. Ich hab darauf hin nochmal bei der Krankenkasse angerufen und der nette Herr hat mir mitgeteilt, dass es nicht an Ihnen liege, sondern am medizinischen Dienst. Der Herr dort ist selber Diabetiker und wüßte wovon er spricht.....
Ja nun die Frage, wenn meine Werte besser würden (was ich ja hoffe, aber doch irgendwie bezweifel) dann würde der Spezialist des medizischen Dienstes ja die Pumpe wieder ablehnen, dass es ja auch ohne geht. Oder was meint Ihr wie ich nun weiter verfahren soll.

Außerdem stand in dem Schreiben, dass ich keinen Anspruch auf eine bestimmte Pumpe habe. Können die mir irgend eine geben oder hab ich da trotzdem Einfluß drauf?

Gehts irgendwem ähnlich oder ist das bei allen Krankenkassen so schwer?

Bin über jeden Tipp dankbar.

Viele Grüsse,

Similein

Alles anzeigen