Krankenkassen, die das FreeStyle Libre (nicht) übernehmen & Argumentationshilfen für Anträge

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Pzn des Sensors10757313

Zitat von Grounded

Nach §6 MPG http://www.gesetze-im-internet.de/mpg/__6.html ist mit dem CE Kennzeichen somit ein Funktionsnachweis erbracht worden.

Und was folgerst Du daraus?

Gruß
Joa

Dass du nicht mehr beweisen muss, dass dieses Messgerät an sich funktioniert. Damit zielst du auf die vergleichbare Behandlungsqualität ab. Ich habe zudem zudem auf die automatisierte Messung über Nacht verweisen um einen VORTEIL gegenüber dem Stand "Teststreifen" zu dokumentieren. Zudem kannst du auf Kostengleichheit bzw. bei Vielmessern, eine Kostenersparnis verweisen - somit greift auch das Wirtschaftlichkeitsgebot ("Zahlen wir nicht, zu teuer") nicht.

Ich vermute aber, dass die Kassen nicht zahlen wollen und einfach nach vorgeschobenen Gründe suchen. Egal of stichhaltig oder nicht, 9 von 10 Versicherten werden sich mit einem "Nein" begnügen und vermutlich nicht klagen.

Hallo Grounded,

ich habe bei meiner Kasse (BEK GEK) Widerspruch eingelegt. Nun wurde mir Mitegeteilt, das mein Widerspruch an ein die sog. Widerspruchsstelle in Wuppertal geleitet worden sei.
Zitat: >>Die acht ehrenamtlichen Widerspruchsausschüsse der Selbstverwaltung beschäftgen sich intensiv mit individuellen Einzelfällen. Sie überprüfenEntscheidungen der Kranken- und Pflegekasse, gegen die Versicherte Widerspruch eingelegt haben.<< Zitatende

Mal sehen was dabei herumkommt.

Gruss

Jörg

Zitat von Grounded

Das Ding hat eine CE Zulassung, es ist ein Medizingerät im Sinne des §2/§3 Medizinproduktegesetzes. Nach §6 MPG Ich vermute aber, dass die Kassen nicht zahlen wollen und einfach nach vorgeschobenen Gründe suchen. Egal of stichhaltig oder nicht, 9 von 10 Versicherten werden sich mit einem "Nein" begnügen und vermutlich nicht klagen.

Ich tippe mal einfach so auf "Steht nicht im Heilmittelverzeichnis, gibts nicht."

Zitat von jhassler

Mal sehen was dabei herumkommt.

Solange du nicht nachweisen kannst, warum nur dieses Therapieverfahren mit exakt diesen diagnostischen Möglichkeiten genau deinen Diabetes nachhaltig und erfolgreich behandelt, kommt da nichts bei rum. Weil "Steht nicht im Heilmittelverzeichnis, gibts nicht."

Und nochmal: das IQWIG hat gerade erst in einer Empfehlung an den G-BA geschrieben, dass CGMS tatsächlich einen sichtbaren Erfolg bei der Diabetes-Therapie bringt. Das Bundessozialgericht als letzte Instanz in Sozialrechtsfragen hat eine Klage zur Entscheidung angenommen, in der festgestellt werden soll, ob ein CGMS eine NBu oder ein Hilfsmittel ist. Das Aktenzeichen: B 3 KR 5/14 R. Notfalls mal beim BSG anfragen, wann es entschieden werden soll. Gut möglich, dass der G-BA schneller ist und die Entscheidung des BSG dann nur noch pro forma erfolgt.

Bis dahin ist das ein Spielzeug, das sogar vom Zentralorgan der Bauchspeicheldrüsenmangelsyndromneurotiker als nett und hilfreich, aber nicht als non plus ultra bewertet wurde.

Und unsere §-Jongleure können sicherlich hier nochmals ihre Kenntnisse auffrischen.

Aber letzten Endes find ich die Diskussion hier lustig. Statt ein paar Wochen zu warten wird lieber mit dem Füßchen aufgestampft und solange die Luft angehalten, bis Mami doch die Smarties am Quengelregal einläd...

Warte auch ab was passiert - tippe ebenfalls eine Ablehnung und ggf. Verweis an eine Schiedsstelle. Die Urteile zu CGM sind inhaltlich vermutlich interessant (u.a. wie der Begriff Hilfsmittel/Heilmittel und damit die Frage nach §31 SGB-V oder eben §33 abzugrenzen ist), aber sind streng genommen verwaltungstechnisch irrelevant. Auf dem Papier (und nur darauf kommt es an) ist FGM kein CGM. CGM ist eine andere Funktions- und Preisklasse. Alarme fehlen FGM, welch Wunder angesichts des Verfahrens. Thema Preisklasse: alleine die CGM Sensoren liegen bei "bis zu 7 Tagen" bei 290€ für 28 Tage . Nicht 110€ wie das Libre im kommenden Abo oder 100-120€ für Teststreifen. Die Kassen können das gleiche "Spiel auf Zeit" mit FGM spielen wenn die Administration nicht will. Deklaration bzw. Ablehnung egal wie begründet und danach "Klag doch, wir legen sowieso Revision ein". Oder darauf verweisen, dass bei "uns" normalen Typ-1sern mit FGM die erforderliche Indikation für CGM nicht erfüllt ist. Somit ists egal als was CGM gewertet wird, die Ablehnung wäre über die Deklaration als CGM und nicht als "14 Tage Dauerteststreifen mit digitalem Abruf der Werte" verwaltungstechnisch gesichert. Auch wenns nicht teurer ist als Streifen. Deswegen habe ich die Hoffnung, dass mein Antrag auf Kostenübernahme bis zur Höhe der Aufwendungen für Teststreifen die geringste verwaltungstechnische Angriffsfläche bietet.

Übrigens muss niemand was abwarten. Wer JETZT Sensoren verwendet, der muss JETZT einen Antrag gestellt haben. §13 Absatz 1 und 2 SGB-V legen ganz klar fest, dass von der Kasse nur Leistungen erstattet werden dürfen, die sowohl als kassenüblich gelten als auch VORHER beantragt worden sind. Wer also nicht beantragt zahlt bis zu einer Klärung oder seinem Antrag (plus Bearbeitungsdauer) definitiv selbst und spart der Kasse die Aufwendungen für Teststreifen. Wer die Kostenübernahme abgelehnt bekommt und keinen Widerspruch einlegt, der machts eigentlich ganz genau so und kann noch das Porto in den Wind schreiben. Nur einen Antrag zu stellen und bis zum Ende durchziehen sichert die Erstattung der Kosten.

Bei dem Heilmittelverzeichnis handelt es sich nicht um eine "Positivliste" (Urteil des BSG vom 03.08.2006 Az B3 KR 25/05 R).
D.h. auch wenn es nicht drin steht kann es trotzdem übernommen werden. Wollte ich nur nochmal in den Raum werfen, da die Kassen das wohl als Standardausrede verwenden.
Bei der Abgabe meines Antrages hat mir das der nette Herr auch "an den Kopf geworfen". Nachdem er dann obrige Antwort von mir erhalten hat, war er etwas verdutzt

Korrekt, auf dieses Urteil habe ich mich in meinem Einspruch auch berufen.

Ganz grobe Skizze in meinem Fall: Begründung der TK war, dass die Sensoren ein Medizinprodukt sind und diese nach §27 G-BA Arzneimittelrichtlinie(!) nicht im dortigen Anhang V aufgeführt sind und somit nicht übernommen werden dürfen. Erstaunlicherweise ist der Sensor nicht in der Liste der verordnungsfähigen Stoffe (AM-RL, §27/Anhang V) aufgeführt und wurde somit abgelehnt. In diesem Anhang V sind im wesentlichen Spüllösungen für Augen, Därme ... und gegen Kopfläuse aufgelistet. Mit Messgeräten und Teststreifen hat diese Richtlinie aus gutem Grund exakt nichts zu tun. Immerhin kam der Begriff "Medizinprodukt" drin vor, denn auch manche Arzneimittel / Mischungen mit physiologisch aktiven Komponenten (wie Desinfektionsmitteln) sind ein Medizinprodukt im Sinne des Medizinproduktegesetzes, haben aber den Charakter eines Arzneimittels. Was ein Sensor / Messgerät definitiv nicht hat.

Ich fände es besser, wenn in diesem Thread darüber berichtet würde, was die Krankenkassen zu Anträgen auf Kostenübernahme gesagt haben
oder ob jemand bei Kasse X;Y; Z Erfolg gehabt hat. Sprich, konkrete Fakten!!

Bzw. wirklich über Neuigkeiten zu berichten. Das ständige Wiederholen, ob Heilmittel, oder Kostenvergleich etc bringt wirklich nichts.

Jeder ist anders und für mich ist auch jeder Zwischenbericht interessant!!!

So, zweite Ablehnung bekommen. Die Kasse besteht drauf, dass die Libre Sensoren ein Medizinprodukt im Sinne des §31 SGB-V sind und weil nicht im Anhang V der AM-RL aufgeführt folglich "leider" nicht erstattungsfähig sind.

Widerspruch bzw. aufrecht erhalten desselben Richtung Widerspruchsausschuss geht diese Woche noch raus.

Interessant für Fälle, die diese Argumentationsweise führen sind Auszüge aus Urteilsbegründungen zu CGMS Systemen:

Zitat

http://www.diabetes-und-recht.…3-11-2013-s-23-kr-696511/

Bei dem vom Kläger begehrten Real-Time-Messgerät zur kontinuierlichen Glukosemessung mittels Glukosesensor handelt es sich um ein Hilfsmittel im Sinne des § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V. Das Gerät ist dem Kläger zur Sicherung einer Krankenbehandlung verordnet worden, § 33 Abs. 1 Satz 1 Alt. 1 SGB V. Der Sicherung des Erfolges einer Krankenbehandlung dient ein sächliches Mittel, soweit es spezifisch im Rahmen der ärztlich verantworteten Krankenbehandlung eingesetzt wird, um zu ihrem Erfolg beizutragen. Der spezifische Bezug zur ärztlich verantworteten Krankenbehandlung setzt voraus, dass die Verwendung des begehrten Hilfsmittels in einem engen Zusammenhang zu einer andauernden, auf einem ärztlichen Therapieplan beruhenden Behandlung durch ärztliche und ärztlich angeleitete Leistungserbringer steht und für die gezielte Versorgung im Sinne der Behandlungsziele des § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V als erforderlich anzusehen ist. Dabei ist es im Rahmen des § 33 Abs. 1 Satz I Alt. 1 SGB V ausreichend, wenn mit dem Hilfsmittel ein therapeutischer Erfolg angestrebt wird (BSG, Urteil vom 15.03.2012 B 3 KR 2/11 R).

Ein CGMS nebst Sensor ist also ein Hilfsmittel nach §33 und kein Arzneimittel nach §31. Unterschied: Hilfsmittel nach §33, die nicht auf der Hilfsmittelliste stehen dürfen bewilligt werden. Arzneimittel nach §31, die nicht auf "der Liste" stehen nicht.

Nächstes Urteil (Eilantrag aber abgelehnt), gleicher Tenor bezüglich der Einstufung:

Zitat

https://sozialgerichtsbarkeit.….php?modul=esgb&id=160726

Sowohl bei dem zur Glukosemessung mittels einer Nadel im Unterhautfettgewebe anzubringenden Sensor, der die Glukosewerte aufzeichnet, als auch bei dem Transmitter, der die Glukoseinformation drahtlos an die Insulinpumpe übermittelt, handelt es sich um sächliche medizinische Leistungen und mithin um Hilfsmittel (vgl. zur Abgrenzung von Heil- und Hilfsmitteln BSG, Urteil vom 19.10.2004 – B 1 KR 28/02 R –, juris).

Die wollen einfach nicht. Auch wenn der Kassenerstattungspreis für 600 Teststreifen im Quartal der Preisgruppe A1 bei 23,25€ ab 6 Packungen zu je 50 Stück und das Netto. Also 332€ je Quartal. Was 3,69€ je Tag entspricht bzw. 51,60€ je 14 Tage eines Libre Sensors.

Ich werd noch 24-48 drüber schlafen, in Ruhe nochmal meinen zusammenfassenden Widerspruch formulieren und dann gehts raus. Klappte übrigens per Email jedenfalls bei der TK einwandfrei. Wenigstens das funktioniert in dem Laden, spart das Porto.

Ich habe einen kurzen, formlosen Antrag bei meiner Krankenkasse eingereicht (ohne mir jetzt spezielle Mühe wie Grounded oder andere zu machen). Ich kann nur raten, dass das möglichst jeder tut, der den Libre sinnvoll findet. Wenn Tausende von Anträgen bei den Kassen eingehen, sollte das alleine Eindruck machen (mit den juristischen Dingen steckt der Teufel sowieso im Detail, ich glaube, dass das verlorene Liebesmüh' ist).

Ich habe auch einfach mal bei der Krankenkasse die Frage gestellt ( musste denen wegen einer anderen Sache sowieso was mailen)
Der Rückruf kam prompt. Keine Übernahme zur Zeit. Nicht im Verzeichnis. Abwarten. Zur Zeit wäre ein regelrechter Ansturm deswegen.

Zitat von huf1976

Der Rückruf kam prompt. Keine Übernahme zur Zeit. Nicht im Verzeichnis. Abwarten. Zur Zeit wäre ein regelrechter Ansturm deswegen.

Dito! Heute früh Email geschickt, 30 Minuten später kam eine (nicht-automatisierte!) Antwort, vor ca. 1 Stunde auch ein Rückruf!
Habe gebeten, den Antrag und die Ablehnung zu dokumentieren. Ansturm ist gut, steter Tropfen höhlt den Stein. Irgendjemand wird schon auch mal auf die Idee kommen, etwas im Sinne der Vernunft zu unternehmen.

Na ich hoffe, dass vor allem mind. einer der Diabetesverbände sich mal dafür einsetzt. Bisher habe ich noch bei keinem etwas zum Thema Libre gefunden. Die sollen mal was sinnvolles tun, für meine Beiträge [Blockierte Grafik: http://smiles.kolobok.us/standart/smoke.gif]

Dafür hat die Barmer mit ein nettes Weihnachtsgeschenk gemacht. CGMS genehmigt. Eingereicht am 10. November und pünktlich zu Weihnachten kam heute der Anruf.

Zitat von waellerjung

Das Bundessozialgericht als letzte Instanz in Sozialrechtsfragen hat eine Klage zur Entscheidung angenommen, in der festgestellt werden soll, ob ein CGMS eine NBu oder ein Hilfsmittel ist. Das Aktenzeichen: B 3 KR 5/14 R. Notfalls mal beim BSG anfragen, wann es entschieden werden soll.

Habe heute Antwort aus Kassel bekommen. Vermutlich im zweiten Halbjahr 2015 wird ein Termin zur mündlichen Verhandlung angesetzt werden. Dauert also noch etwas. Aber ich habe mein CGMS

Zitat von waellerjung

Dafür hat die Barmer mit ein nettes Weihnachtsgeschenk gemacht. CGMS genehmigt. Eingereicht am 10. November und pünktlich zu Weihnachten kam heute der Anruf.

Herzlichen Glückwunsch - wie schafft man das? Muss man erst eine Hypowahrnehmungsstörung etc. entwickeln - manchmal denke ich mir schon, ich bin zu gut, weil immer nur aufs HbA1c geschaut wird...
cd63

Zitat von cd63

Herzlichen Glückwunsch - wie schafft man das? Muss man erst eine Hypowahrnehmungsstörung etc. entwickeln - manchmal denke ich mir schon, ich bin zu gut, weil immer nur aufs HbA1c geschaut wird...
cd63

1) Nierenfunktionsstörung mit Nierenfunktion bei 40%
2) schwere, fortschreitende Polyneuropathie in beiden Füßen und Beinen sowie beginnend in den Armen und Händen
3) starke Schwankungen beim BZ, zwischen 40 und 600 alles dabei
4) Verdacht auf weitere entzündliche Prozesse
5) Verdacht auf rheumatische Erkrankung
6) mehrere Funktionsstörungen im Pankreas
7) vermutlich nächtliche Hypos mit morgendlicher Resistenz

Anders gesagt: wie schon bei der Pumpe muß die medizinische Indikation vorliegen. Und das tuts. In meinem Antrag steht nicht ein einziger Paragraph:

wie am Freitag besprochen, hier noch einige medizinische Unterlagen.


Ich bitte um Übernahme der Kosten wie durch Dr. med. XXXXX bescheinigt. Durch die bei mir vorliegenden Erkrankungen ist es zeitweise sehr schwierig, eine halbwegs stabile Blutzuckereinstellung zu halten. Da meine Nieren durch eine schwere Sepsis, diverse Chemotherapien und Bestrahlungen massiv vor geschädigt sind und eine Verschlimmerung der vorliegenden Polyneuropathie ist gerade in meinem Fall eine gute und stabile Einstellung sehr wichtig.


Gerade nächtliche Blutzuckerspitzen und Hypogkylämien können nur durch diese Meßmethode sicher erkannt und bekämpft werden.


Beigefügt finden Sie das aktuelle Gutachten des behandelnden Nephrologen und den Entlaßbericht der Universitätsmedizin XXXXX zur Vorgeschichte.


Ein weiteres Gutachten bezüglich einer vermutlich vorliegenden GvHD (Abstoßungsreaktion nach Transplantation) und daraus resultierende Schwierigkeiten bei der BZ-Einstellung reiche ich nach Eingang hier nach.


Meines Erachtens ist die Messung auch notwendig, um einen weiteren stationären Aufenthalt im Diabeteszentrum Bad Mergentheim zu verhindern.


Bei Fragen stehe ich Ihnen gerne - am Besten per E-Mail - zur Verfügung.