Krankenkassen, die das FreeStyle Libre (nicht) übernehmen & Argumentationshilfen für Anträge

@Ike

Wenn du dich von der TK so abspeisen lässt ... die DAK ist damals wegen CGM bis vors Bundessozialgericht gezogen und hatte den Prozess (auf den sich die TK in der Pauschalablehnung beruft) gewonnen. Was macht die DAK? Zahlt Libre Sensoren. http://www.dak.de/dak/bundes-t…_fuer_Kinder-1773128.html

"Verboten" bzw. "rechtlich leider nicht gestattet" stimmt somit nicht. Entweder die DAK macht sich strafbar (weil nicht erstattungsfähiges erstattet wird) oder die TK sucht eine Ausrede, um ein Hilfsmittel nicht zahlen zu müssen. Ich bin mit der TK durch, in den nächsten Wochen wird die Kasse gewechselt. Was übrigens nicht bedeutet, dass ich auf meine Forderungen gegenüber der TK verzichte. Den dazu gehörenden Gang vors Sozialgericht können die gerne haben. Gerne auch mehrere Instanzen, mir ists egal.

Wie die DAK ihre Erstattung in den bisher laufenden 7000 Fällen rechtlich bewertet, wüsste ich auch gern. Ihrer Ansicht nach dürfen sie das Libre nicht finanzieren.
Hatte per Mail beim Bundesversicherungsamt nachgefragt, weil ich von der KK ja keine schriftliche Antwort erhielt. Das BVA schweigt seit Wochen.

Zitat von Grounded

oder die TK sucht eine Ausrede

Ich vermute eher, die TK sucht eine Ausrede, weil sich 'Verfahrensfehler' nicht so gut anhört.

Ich habe gerade mit meiner o.g. Krankenkasse und meiner Diabetologin gesprochen.
Die Barmer bezahlt 75 Euro für die 2 Sensoren wenn man früher dafür 6 mal am Tag Blutzucker gemessen hat,
sie würden aber 110 bezahlen wenn ich damals 8 mal gemessen hätte.
Meine Ärztin hat aber geschrieben 6-7 mal da ich 600 Teststreifen im Quartal bekommen hätte.
Im Moment habe ich ganz schön Puls
Natürlich bin ich froh überhaupt etwas zu bekommen aber das finde ich jetzt ganz schön blöd.

Wer von den Barmerversicherten hat auch schon eine Rückzahlung bekommen?

Hallo zusammen,

so nun habe ich gerade eben beim Mittagessen von meiner Sachberaterin der TK per Telefon auch meine Ablehnung erhalten . Sinngemäßer Innhalt:

Die TK übernimmt keine Kosten für Sensoren auch nicht als Einzelfallentscheidung. Bei Nachfrage zur Begründung kam die Dame dann etwas ins rudern als ich ihr sagte das die Sensoren ja billiger seien und warum andere KKs das denn dann bezahlen würden? Da kam dann nur "Ja sie wüßte ja nicht wie die anderen KKs das abrechnen würden" Dann habe ich ihr mittgeteilt das meinem Antrag eine Bewilligung von der
Barmer bei liegt und gesagt das sie das daraus doch erkennen würde wie die das berechnen. Und dann wurde Sie etwas unsicher und fand keinen richtigen Grund mehr. Und auf einmal kam dann nur noch "Ja nein sie dürften das wegen der fehlenden Rechtssicherheit nicht bewilligen!!!"

Hört sich leider immer noch wie eine Ausrede an. Egal!

Gibt es ein Argument oder eine Argumentation das ich sagen kann: Bezahlt mir das auf meine eigene verantwortung, ich entbinde die TK von der Verantwortung das etwas durch die Sensoren schief geht!

Kann mir da jemand weiterhelfen?

Hat sich einer von den erwachsenen DAK-Versicherten nochmal an die DAK gewandt und gefragt, ob sie es als Einzelfallentscheidung trotz des hinkenden Gerichtsurteils für Erwachsene übernehmen würden?

Die DAK hat angekündigt, das Libre für Kinder zu bezahlen. Vom CGM Urteil KANN das Libre somit nicht betroffen sein. Als "Neue Methode" ist es (ohne Methodenbewertung durch den G-BA) sogar untersagt dieses zu Lasten der Kassen zu verschreiben.

Zitat von ThePipe

Hallo zusammen,

so nun habe ich gerade eben beim Mittagessen von meiner Sachberaterin der TK per Telefon auch meine Ablehnung erhalten

Lass dir das schriftlich geben. Gegen diesen Bescheid kannst du dann Widerspruch (auch zur Niederschrift) einlegen. Haben die den MDK hinzugezogen? Bring unbedingt ein ausfühliches Schreiben deines Diabetologen, warum das Libre für dich wichtig ist. Dann bekommst du einen Widerspruchsbescheid und kannst dier überlegen wie du weiter vorgehst.

Zitat von ThePipe

Kann mir da jemand weiterhelfen?

Du forderst erst mal einen schriftlichen Bescheid an. Die TK ist ganz groß darin dir am Telefon was vom Pferd zu erzählen und schriftlich gibts auf einmal ganz andere Gründe. Gegen diesen Bescheid legst du Widerspruch ein, normalerweise beantragst du diesen Fall vor den Widerspruchsausschuss zu tragen. Dieser entscheiet (quasi Kassenvertreter mit Alibi-Patienten-Gremium). Danach kannst du vors Sozialgericht gehen. Klagen sind erst mal kostenlos, müssen aber innerhalb von VIER WOCHEN nach Zugang der Entscheidung durch den Widerspruchsausschuss eingelegt werden.

Vorteil wenn du klagst: Dreht sich wieder die (angebliche) "Rechtslage", so bekommst du alles ab Antrag erstattet. Wartest du ab, zahlst du bis dahin definitiv alles selbst und die Kasse spart entsprechende Ausgaben für Teststreifen.

Die DAK-Aktion für Kinder könnte auch wieder so ein Pilotprojekt werden, das dann sicherlich anders eingeordnet werden kann von der Rechtslage her.

Lenka: Mein Arzt hatte mir ja letztens ein Rezept für 2 Sensoren gegeben. Ich habe meinen Teil auf der Shopseite soweit erledigt und das Rezept verschickt. Habe mich schon etwas gewundert, warum weder von der DAK noch von Abbott eine Absage oder Nachfrage kam. Gestern die erste Erinnerung, ich möge doch bitte das Rezept einreichen. Heute erneut eine Mail.
Das Rezept ging am vergangenen Montag zur Post. Da werde ich nachher erst mal bei Abbott nachforschen müssen, wo es abgeblieben ist. Glaube aber eh nicht, dass ich überhaupt damit durchkomme.

Grounded und karlhof

Hab der Dame das am Telefon auch schon das gesagt das ich das schriftlich haben will und ich dann Entscheide was ich dann im nächsten Schritt mache!!!

Ein aussagekräftiges Gutachten von meinem Arzt hatte ich schon beigelegt und ich bezweifel das die das dem MDK vorgelegt hat, da ich den Antrag am Freitag per Einschreiben an die geschickt habe, der am Samstag zugestellt wurde und die heute angerufen hat! Aber was mir grad noch einfällt, ich hatte von 01.03.2015 bis zum 29.02.2016 eine Bewilligung für die Sensoren bekommen und hab dann Anfang des Jahres dazu eine Ablehnung bekommen für eine weitere Übernahme und darauf hat die SB sich meine ich auch bezogen und nicht auf meinen gänzlich neuen Antrag. Das die KK nachweislich durch meinen Testzeitraum 300€ im Jahr gespart hat, hat die auch nicht interessiert!

Deren einzige Begründung bei mir war, das es keine Rechtsicherheit geben würde!!!

Danke erstmal. Mal sehen was jetzt per Brief kommt.

Zitat von helix

Ich habe gerade mit meiner o.g. Krankenkasse und meiner Diabetologin gesprochen.
Die Barmer bezahlt 75 Euro für die 2 Sensoren wenn man früher dafür 6 mal am Tag Blutzucker gemessen hat,
sie würden aber 110 bezahlen wenn ich damals 8 mal gemessen hätte.
Meine Ärztin hat aber geschrieben 6-7 mal da ich 600 Teststreifen im Quartal bekommen hätte.
Im Moment habe ich ganz schön Puls
Natürlich bin ich froh überhaupt etwas zu bekommen aber das finde ich jetzt ganz schön blöd.

Wer von den Barmerversicherten hat auch schon eine Rückzahlung bekommen?

Alles anzeigen

Wie soll es denn mit der Rückerstattung ablaufen? Musstest du das erst bei der Barmer beantragen oder hast du einfach das Rezept bei Abbott eingereicht?

Zitat von Grounded

Die DAK hat angekündigt, das Libre für Kinder zu bezahlen. Vom CGM Urteil KANN das Libre somit nicht betroffen sein.

Das ist so keineswegs zwingend. Es würde nämlich zumindest voraussetzen, dass die DAK das Urteil des Bundessozialgerichts zum CGM letztverbindlich interpretieren kann. Denn nur dann könnte die DAK abschließend feststellen, dass das Libre vom Urteil nicht berührt wird.

Mir scheint, unter den Kassen herrscht eine gewisse Unsicherheit darüber, ob das Libre vom CGM-Urteil berührt wird oder nicht. Die Rechtsabteilung z. B. der TK hat sich anscheinend dafür entschieden, das dies der Fall ist (leider gibt es dafür gute Gründe), jene z. B. der Audi BKK dagegen. Sollte es dabei bleiben, bedarf die Frage wohl weiterer gerichtlicher Klärung. Denn erst wenn hierzu eine verbindliche Letztentscheidung vorliegt, lässt sich mit Sicherheit sagen, ob die Kassen zur Erstattung (unter bestimmten Voraussetzungen) verpflichtet sind oder ihnen die Erstattung vielmehr untersagt ist.

Ich werd mich dann heute Abend mal daran setzen, eine Mail an die DAK zu schreiben und auf einer schriftlichen Antwort bestehen, wie es sich denn nun mit erwachsenen Libre-Aspiranten verhält und nochmal gesondert nachfragen, wie es sich denn mit dem Urteil verhält und warum Kinder anders behandelt werden (Natürlich gönne ich es den Kindern, die mit dem Libre ausgestattet werden, keine Frage! Aber uns Erwachsenen würde ich es eben auch gönnen )

Zitat von sairas

Mir scheint, unter den Kassen herrscht eine gewisse Unsicherheit darüber, ob das Libre vom CGM-Urteil berührt wird oder nicht. Die Rechtsabteilung z. B. der TK hat sich anscheinend dafür entschieden, das dies der Fall ist (leider gibt es dafür gute Gründe), jene z. B. der Audi BKK dagegen.

Schau in die Urteilsbegründung, Absatz 9 beim Antrag der DAK die Klage abzuweisen. Die Klagende hatte mit dem Argument "die DAK zahlt das Libre, ist doch das selbe" argumentiert und die DAK im Abschnitt 9 gegengehalten, dass die Methodenneuheit NICHT durch das Messverfahren im Zwischenzellwasser, sondern die autonome "Selbstmessung" (sprich Alarmierungsoptionen, quasi Real-Time) gegeben ist. Dieser Argumentation hat sich das Gericht (neben der Kostenfrage) angeschlossen.

IMHO ist das billige, aber nicht alarmierende Libre somit nicht wirklich vom zitierten Urteil betroffen.

Mein Rezept ist seit gestern auf dem Weg zur Krankenkasse. Ich wurde an der Abbott-Hotline an einen verantwortlichen Mitarbeiter weitergereicht. Es herrscht ein hohes Rezeptaufkommen und diese Erinnerungsmail wird automatisch nach einer gewissen Zeit verschickt. Falls ich davon noch welche bekomme, kann ich sie also ignorieren.
Eine Woche Bearbeitungszeit fürs Rezept kann man einplanen. Hätte ich auch getan, war halt nur in Sorge, dass das Rezept noch nicht mal angekommen sein soll.

Lenka, ich wünsch Dir viel Erfolg und eine schriftliche Antwort. Meine konkreten Fragen zum Ablauf und Ende der Pilotaktion wurden nie schriftlich beantwortet. Es gab das Angebot zum Telefonieren. Das wollte ich ja dann nicht.

Zitat von Grounded

Schau in die Urteilsbegründung, Absatz 9 beim Antrag der DAK die Klage abzuweisen. Die Klagende hatte mit dem Argument "die DAK zahlt das Libre, ist doch das selbe" argumentiert und die DAK im Abschnitt 9 gegengehalten, dass die Methodenneuheit NICHT durch das Messverfahren im Zwischenzellwasser, sondern die autonome "Selbstmessung" (sprich Alarmierungsoptionen, quasi Real-Time) gegeben ist. Dieser Argumentation hat sich das Gericht (neben der Kostenfrage) angeschlossen.

IMHO ist das billige, aber nicht alarmierende Libre somit nicht wirklich vom zitierten Urteil betroffen.

In Randnummer 9 gibt das Gericht ausschließlich die Auffassung der Parteien wieder, nimmt aber nicht dazu Stellung. Es geht lediglich um die Feststellung des umstrittenen Sachverhalts, den Tatbestand. Im weiteren Text des Urteils tauchen die Worte "FreeStyle Libre" oder "FGMS" nicht auf.

In Randnummer 31 heißt es "Bei der kontinuierlichen interstitiellen Glukosemessung, in deren Rahmen das CGMS eingesetzt werden soll, handelt es sich um eine neue Behandlungsmethode iS des § 135 Abs 1 SGB V..." Das ist eine gerichtliche Feststellung. Sie lässt meiner Ansicht nach keinen Raum dafür, ein FGMS nicht als neue Behandlungsmethode einzustufen.

Wohlgemerkt: Ich bin kein Experte auf diesem Gebiet und habe nicht vor, hier rechtliche Beratungen oder Tipps zu geben.

Zitat von sairas

In Randnummer 31 heißt es "Bei der kontinuierlichen interstitiellen Glukosemessung, in deren Rahmen das CGMS eingesetzt werden soll, handelt es sich um eine neue Behandlungsmethode iS des § 135 Abs 1 SGB V..." Das ist eine gerichtliche Feststellung. Sie lässt meiner Ansicht nach keinen Raum dafür, ein FGMS nicht als neue Behandlungsmethode einzustufen.

Der Raum ist vorhanden. Wichtiger (bin auch kein Anwalt) ist IMHO. welche Merkmale das CGMS zu einer NUB und zu dieser Entscheidung geführt haben. Dass CGMS als Gegenstand ein Hilfsmittel ist, stellt Absatz 21 klar. Problem ist, dass ein Hilfsmittel dann nicht bezahlt werden muss, wenn es in Kombination mit einer NUB eingesetzt wird. Siehe "Pendel deinen Diabetes" als ärztliche Leistung und dann die "Verordnung von levitierten Heilsteinen" als Extrembeispiel. Sinngemäß steht dies im Abschnitt 26.

Unter 23/24 und 26 wird ausgeführt, dass CGMS u.a. dem Arzt hilft. Also ist es eine ärztliche Methode und wird im Rahmen dieser eingesetzt, auch wenns selbst ein Hilfsmittel sein kann. Die unter 14 vorgenommene Zusammenfassung sagt "Die kontinuierliche Messung des Zuckergehalts im Unterhautfettgewebe unterscheidet sich im Hinblick auf die diagnostische Vorgehensweise sowie mögliche Risiken und Aspekte der Wirtschaftlichkeit erheblich von der herkömmlichen Blutzuckermessung und stellt daher eine "neue", bisher nicht anerkannte Behandlungsmethode dar." Gleiche Aussage in Abschnitt 42: "Denn es kommt nicht nur auf die gesundheitlichen Risiken, sondern insbesondere im Hinblick auf das Wirtschaftlichkeitsgebot auch auf den diagnostischen bzw therapeutischen Nutzen der Methode an, der zuerst hinreichend belegt sein muss. " ... also Mehrkosten bedürfen eines belegbaren Mehrnutzens.

Wie sich die Diagnostik/ärztliche Methode ändert wird später in 31ff ausgeführt. Eins ist aber sicher: Wirtschaftlich unterscheidet sich FGM nicht wesentlich von der bestehenden Behandlung/Messung. Ein spitzfindiger Jurist könnte und müsste bereits den Begriff "kontinuierlich" hinterfragen. Denn FGM verrät dir nur was, wenn du Werte abrufst. Rufst du nicht ab, so passiert genau gar nichts, es wird auch nichts alarmiert oder gesteuert.

Die Zusammenfassung unter 39 lautet: "Zusammenfassend wird damit deutlich, dass die Verwendung von CGM insbesondere dann Risiken birgt, wenn - wie im Fall der Klägerin - die Insulinpumpe automatisch über diese Geräte gesteuert wird und herkömmliche Blutzuckermessungen - wie vorgesehen - weitgehend entfallen und nur noch zur Kalibrierung der Geräte durchgeführt werden. Werden die CGM lediglich zusätzlich zum herkömmlichen Verfahren verwendet, ist ein medizinischer Vorteil der zusätzlichen kontinuierlichen Messungen - und insbesondere der Patientenkreis, für den dieses Verfahren tatsächlich einen zusätzlichen medizinischen Nutzen mit sich bringen könnte - bisher noch nicht abschließend mit hinreichender Evidenz festgestellt"

Bedeutet: automatische Steuerung ist ein Risiko (Patientenschutz), für einen Zusatznutzen neben den klassischen Messungen fehlen (noch) Belege. Keine Steuerung ist kein Risiko, keine Mehrkosten erfordern keinen Beleg für einen Zusatznutzen. Somit spricht IMHO wenig dagegen, die durch FGM eingesparten Kosten für Teststreifen als Pauschale auszubezahlen.

Was mich anpisst ist der Persilschein für den G-BA: "Ferner findet sich kein Anhaltspunkt für eine willkürlich oder ansonsten mit dem Aktualisierungsauftrag des GBA unvereinbar verzögerte Handhabung des Verfahrens nach § 135 Abs 1 Satz 1 SGB V. Gegen eine rechtswidrige Verfahrensverzögerung spricht vielmehr, dass aktuell eine Prüfung durch den GBA erfolgt. Mit Beschluss vom 24.11.2011 ..." http://www.diabetesinfo.de/homepage/hilfsmittel/cgms.html sagt, dass erste FDA zugelassene(!) Systeme 1999 auf den Markt kamen. Also sind schlappe 5-10 Jahre Ignoranz bis zur Beauftragung 2011 vollkommen ok und 5 Jahre Prüfung (wir haben 2016) scheinbar ebenfalls.

Die Selbstverwaltung der Kassen über den G-BA funktioniert genau so beschissen wie die öffentlich-rechtlichen Medien über die GEZ bzw. die "Gebührenfindungskommission". Du lässt auch nicht den "Verband der Industriellen Energie- und Kraftwirtschaft e.V." die Sicherheit und Emissionen von Kern- und Kohlekraftwerken und damit die Ausgaben für Rauchgasreinigung usw. festlegen.

Ich werde mal ein mir bekannten Juristen und betroffenen Typ 1-Diabetiker anrufen und fragen!

Nur kurz die Info: Ich habe heute die Ablehnung von meiner KK (KKH) erhalten. Sinnigerweise gleich 2 mal per Post - gibt ein Argument mehr, den Widerspruch zu begründen. Im Ablehnungsbescheid wurde in keiner Weise auf meine Argumente eingegangen sondern nur darauf hingewiesen, weil " die Voraussetzunge für ein Hilfsmittel ... nicht vorliegen". Das Libre seien nicht als Leistungen der KK zugelassen... Zudem wird auf das Zulassungsverfahren beim BA hingewiesen.

Blöde Krankenkasse...

Es wird die Tage ein gepfefferter Widerspruch von mir rausgehen und ich werde euch auf dem Laufenden halten.