Krankenkassen, die das FreeStyle Libre (nicht) übernehmen & Argumentationshilfen für Anträge

Was auch wieder zeigt, dass die Kassen den Teststreifenverbrauch tatsächlich nachverfolgen können. Wenn diese nur wollen. Somit wäre eine Kostenerstattung bis zur Höhe der Streifenkosten eigentlich gar kein Thema. Vor allen Dingen nicht bei langjährigen Patienten.

Zitat von Grounded

Neuen Antrag auf unbegrenzte Übernahme stellen und ablehnen lassen, dann widerspruch.

Hilfsweise beantragen: Übernahme der Sensorkosten bis zur Höhe der bei Teststreifen nachweislich anfallenden Ausgaben. Hilft nachzuweisen wie viele du etwa im Jahr sonst verballerst.

Gibt es hier eine Vorlage oder Punkte, die im Antrag genannt werden sollten?

Zitat von MarcoK

Gibt es Erfahrungswerte, ob die TK die Kosten, die normalerweise bei Teststreifen anfallen würden (600 im Quartal meine ich) für das Libre übernehmen würde, wenn ich versichere keine Teststreifen aufs Rezept schreiben zu lassen? Oder weshalb hilft es mir nachweisen zu können, wieviele ich im Jahr nutze

Ja: Im Gegensatz zu anderen Kassen war es der TK, solange sie Kosten des Libre anteilig übernahm, egal, wieviele Teststreifen man zusätzlich benötigte. Da musste man nichts versichern.
Und momentan übernimmt die TK gar nichts mehr bei keinem. Da muss man auch nichts versichern.

Zu belegen, wie viele Teststreifen Du benötigst, ist Teil von Groundeds Strategie, nachzuweisen, dass das Libre günstiger ist als herkömmliche BZ-Messungen. Oder, falls es das nicht ist, zumindest eine Erstattung in Höhe der Kosten für BZ-Teststreifen zu bekommen.
(Bei mir würde das bei den wenigen BZ-Messungen, die ich gemacht habe, nicht arg viel bringen. Die deutliche Verbesserung meines HbA1c mit dem Libre ist sicherlich auf die stark gestiegene Anzahl der Messungen zurückzuführen. Aber das dürfte der Kasse egal sein.)

Ergänze: Ich möchte nicht nachweisen, dass es "günstiger" ist. Ich habe meine Erstattung nur bis zur Höhe der Kosten beantragt, die bei Teststreifen individuell(!) anfallen würden. Bei einem Hilfsmittel ist es das, was die Hilfsmittelrichtlinie §6(6) Satz 1-3 jedem Patienten zugesteht. Darüberhinausgehende Kosten würde und werde ich natürlich selbst bezahlen. Die maximal 25€ im Monat für zusätzliche Streifen ausgeben, aber Sensoren bezahlt bekommen ist mir jedenfalls lieber als 25€ für Streifen erstattet zu bekommen und die 130€ für Sensoren selbst hinlegen zu müssen.

Allgemein: Wenn etwas kostspieliger ist als die Standard-Therapie/Hilfsmittel, dann zahlt die Kasse nur bis zur Höhe des Üblichen. Es sei denn das Hilfsmittel/Medikament kann Nachweisen, dass es die Mehrkosten durch einen Mehrnutzen auch wert ist und dieses zu beurteilen ist Sache des G-BA. Siehe CGM Beurteilung, siehe Tresiba.

Zitat von MarcoK

Gibt es Erfahrungswerte, ob die TK die Kosten, die normalerweise bei Teststreifen anfallen würden (600 im Quartal meine ich) für das Libre übernehmen würde, wenn ich versichere keine Teststreifen aufs Rezept schreiben zu lassen?

Da kann ich im Falle der TK mit einem klaren "nein" antworten.
In meinem Ablehnungsschreiben der Kostenübernahme für die Libre-Sensoren heißt es:

"Die herkömmliche Blutzuckermessung stellt eine vertraglich geregelte Behandlungsmethode dar. Die Kosten für die Teststreifen können nicht auf die Kosten einer ausgeschlossenen Behandlungsmethode angerechnet werden. Das Wirtschaftlichkeitsgebot kann hier nicht berücksichtigt werden."

Zitat von schlüti

Was für betriebswirtschaftliche Vollpfosten! Irgendwer hier, hat doch mit der Audi BKK genau diese Regelung, Libre ja, Teststreifen nein. Wenn es doch durch ein Urteil in Stein gemeisselt ist, zumindest bei der TK, warum haben andere Kassen dann mehr Handlungsspielräume durch z.B. Änderung der Satzung? Ähm, oder bringe ich da was durcheinander?

Betriebswirtschaftliche Überlegungen sind hier nach der Aussage doch gerade irrelevant.
Die TK hätte die Möglichkeit, ihre Satzung zu ändern und die FSL-Sensoren einstweilen auf Grundlage der geänderten Satzung zu erstatten. Allerdings hat sie sich dagegen entschieden, da die Entscheidung des GBA in Kürze ansteht (anscheinend am 16.6.) und die Frage der Erstattungsfähigkeit damit dauerhaft geklärt wird. Eine positive Entscheidung vorausgesetzt, könnte das FSL dann meines Erachtens auch ins Hilfsmittelverzeichnis aufgenommen werden und damit sollte dann wohl auch eine Erstattung der Kosten bis zur Höhe des Teststreifenverbrauchs möglich sein, wenn man die Kriterien, die der GBA wohl aufstellen wird, nicht erfüllt. Gilt aber alles erst ab der GBA-Empfehlung und nicht rückwirkend. Soweit jedenfalls mein derzeitiges Verständnis.

Im Diabetes-Kids wurde dieser Link gebracht.

https://www.kv-rlp.de/nachrich…e-libre-kein-hilfsmittel/

Angeblich würde am 16.06. zumindest nicht über FGM entschieden werden.

Wie würdet ihr das deuten?

Die meisten hier rechnen ziemlich optimistisch wohl mit einer positiven Entscheidung des GBA.

Ich nicht.

Und den Link von Karli verstehe ich so, dass es bei der Entscheidung des GBA ohnehin nur um "richtiges" CGM geht, das wird (in die Kristallkugel guck) in Ausnahmefällen und bei besonderer Begründung durch den Arzt erstattungsfähig sein (also genau wie bisher) und das Libre muss noch extra untersucht werden (also ebenfalls genau wie bisher).

Ich hoffe auch auf eine positive Entscheidung - andernfalls plädiere ich dafür, dass sämtliche High-Tech-Medizin auch an den Nagel gehängt wird...z.B. wozu bei 90ig-jährigen eine Hüftprothese, ne Krücke tuts doch auch - so kommt mir das Gehabe in Punkto DM1 vor - nur nie auf den neuesten Stand, naja an Spätschäden verdienen auch einige recht gut!
cd63

Zitat von Edett

Die meisten hier rechnen ziemlich optimistisch wohl mit einer positiven Entscheidung des GBA.

Ich nicht.

Und den Link von Karli verstehe ich so, dass es bei der Entscheidung des GBA ohnehin nur um "richtiges" CGM geht, das wird (in die Kristallkugel guck) in Ausnahmefällen und bei besonderer Begründung durch den Arzt erstattungsfähig sein (also genau wie bisher) und das Libre muss noch extra untersucht werden (also ebenfalls genau wie bisher).

Auch wenn das alles ziemlich schade wäre, befürchte ich das auch.

Dann wirds halt auf dem Wege des Sozialgerichtsverfahrens geklärt. Ich hab auch den Eindruck, dass es um eine generelle "dürfen wir nicht zahlen, leider abgelehnt" Haltung handelt gepaart mit maximaler Verzögerung aller Untersuchungen.

Guck halt wann das erste CGM am Markt war und wann erst der Auftrag vom G-BA ans IQWIG ging um sowas zu untersuchen. Mehr als 10(!) Jahre. So lange lebt es sich mit dem "wir lehnen ab und Ihr gebt auf" Patienten ganz gut.

Zitat von cd63

Ich hoffe auch auf eine positive Entscheidung - andernfalls plädiere ich dafür, dass sämtliche High-Tech-Medizin auch an den Nagel gehängt wird...z.B. wozu bei 90ig-jährigen eine Hüftprothese, ne Krücke tuts doch auch - so kommt mir das Gehabe in Punkto DM1 vor - nur nie auf den neuesten Stand, naja an Spätschäden verdienen auch einige recht gut!
cd63

Das stimmt. Aber auch an der High-Tech-Medizin wollen doch einige verdienen. Es kann doch auch nicht im Interesse der High-Tech-Forschungsunternehmen sein, dass sich keiner ihre Technologien leisten kann.

Das andere ist das übliche. Gezahlt wird erst, wenn das "Kind in den Brunnen gefallen" ist.

Zitat von Karli

Aber auch an der High-Tech-Medizin wollen doch einige verdienen. Es kann doch auch nicht im Interesse der High-Tech-Forschungsunternehmen sein, dass sich keiner ihre Technologien leisten kann.

Genau wie wir Patienten gehören die CGM Hersteller auch nicht zu denen, die mitentscheiden dürfen, was in Zukunft von unseren Krankenversicherungsbeiträgen bezahlt wird. Bei den Firmen bin damit sogar Einverstanden.

Und wenn es im Hilfsmittelverzeichnis aufgenommen wird, was haben wir dann davon? Gar nichts! Zumindest nicht mehr als jetzt!

Genauso wenig, wie es im Hilfsmittelverzeichnis sein muss, um eine Einzelfallentscheidung zu bekommen, ist es umgekehrt, dass es keine automatische Genehmigung bedeutet, nur weil es im Hilfsmittelverzeichnis ist!!!

Ich bin so froh, zur BIG gewechselt zu haben! Alles, um was ich in mehr als 4 Jahren mit der Barmer gekämpft habe - erfolglos - habe ich bei der BIG innerhalb von 6 Wochen genehmigt bekommen - ohne Hickhack und Trara!!!

Zitat von Nani77

Und wenn es im Hilfsmittelverzeichnis aufgenommen wird, was haben wir dann davon? Gar nichts! Zumindest nicht mehr als jetzt!

Doch, davon hätten wir was. Bei FGM: Es fällt der Kasse dann schwer zu belegen, wieso etwas vorher kein Hilfsmittel gewesen sein soll und es auf einmal ist - Bei CGM gäbe es klare Indikationen, was bedeutet - Rezept, ggf. Check durch den MD und das wars. Keine Chance sowas z.B. bei Schwangerschaft abzulehnen wenns der Doc erst mal verordnet. Ob die KV/Kassen versuchen den Doc wie bei Teststreifen "hintenrum" über ne Quote nebst Regressforderungen (die sich der Doc dann einklagen müsste) zu drücken steht auf einem anderen Blatt.

Und obendrein sehe ich einen gewaltigen Vorteil: Wenn klassisches CGM im Hilfsmittelverzeichnis steht, dann spricht IMHO administrativ nichts dagegen die Kosten bei FGM bis zur Höhe der Teststreifenausgaben zu erstatten. Die Karte "Neue Methode" kann dann keine Kasse mehr ziehen. Ich will gar nicht mehr, nur eben nicht verarscht werden.

Neee... so einfach ist das nicht! Auch Hilfsmittel, die schon lange im Katalog stehen, sind oft eine Einzelfallentscheidung! GBA hin oder her...

Zitat von sairas

Betriebswirtschaftliche Überlegungen sind hier nach der Aussage doch gerade irrelevant.
Die TK hätte die Möglichkeit, ihre Satzung zu ändern und die FSL-Sensoren einstweilen auf Grundlage der geänderten Satzung zu erstatten. Allerdings hat sie sich dagegen entschieden, da die Entscheidung des GBA in Kürze ansteht (anscheinend am 16.6.) und die Frage der Erstattungsfähigkeit damit dauerhaft geklärt wird. Eine positive Entscheidung vorausgesetzt, könnte das FSL dann meines Erachtens auch ins Hilfsmittelverzeichnis aufgenommen werden und damit sollte dann wohl auch eine Erstattung der Kosten bis zur Höhe des Teststreifenverbrauchs möglich sein, wenn man die Kriterien, die der GBA wohl aufstellen wird, nicht erfüllt. Gilt aber alles erst ab der GBA-Empfehlung und nicht rückwirkend. Soweit jedenfalls mein derzeitiges Verständnis.

Angenommen der Entscheid ist wirklich positiv, wie lange braucht es bis die TK davon Wind bekommt und die Genehmigung für zumindestens der Teilerstattung (wie bisher auch 95 EUR) wieder aufnimmt? Brauchen die da erst ein rechtskräftiges Urteil oder Protokoll oder wie sähe der nächste Schritt aus?

Ich habe jetzt einen Antrag auf dauerhafte Übernahme gestellt und erwarte die Ablehnung. Sobald die da ist werde ich dagegen Widerspruch einlegen, um bis zum 16.6 Zeit zu schinden.

Guten Morgen Leute,

ich habe schon länger nichts mehr von mir hören lassen, da es schon länger nichts mehr zu hören gab. Die Woche hatte ich ein Gespräch mit dem Kollegen von der Krankenkasse und nun will ich mich auf den Post von letztens beziehen:
Krankenkassen, die das FreeStyle Libre (nicht) übernehmen & Argumentationshilfen für Anträge

Zitat von grosb

Über den weiteren Verlauf erstatte ich natürlich Bericht.

Die betreffende Kasse hatte alles wie geplant vorbereitet, um per Einzelfall (aber für jeden Einzelfall) das FSL zu übernehmen. Nun haben aber die bürokratischen Mühlen so langsam gemahlen, dass der GBA 2 Wochen später schon über die CGM entscheidet. Da nicht abzusehen ist, wie er sich entscheidet und was das für die FGM bedeutet, wartet die Kasse den Entscheid noch ab:

- Falls sich nichts ändert: Haben sie alles "in der Schublade" und können schnellstmöglich so übernehmen, wie sie es ja eigentlich vor dem GBA Entscheid vorhatten.
- Falls FGM Kassenleistun wird: Haben sie ohnehin keine Probleme mehr und können alles übernehmen für jeden ohne Antrag.
- Falls die Übernahme geblockt wird: Haben sie Probleme und müssen ihre Dinge neu sortieren.

Das Ziel ist es - unabhängig vom Entscheid - ab 1.7.16 das FSL für die Versicherten zu übernehmen. Zu welchen Bedingungen bleibt abzuwarten. Aber diese Bedingungen sind im groben, wie bei allen Kassen und ich werde zu gegebener Zeit instruiert, wie der Antrag aussehen muss, dass er angenommen wird.

Er hat mir versichert, dass sie mit Druck daran arbeiten, die Übernahme durchzubekommen. Die Kasse WILL es übernehmen, da es sich für sie auch rechnet. Sie sind auch bereits mit Abbott in Gesprächen, um im Falle der Übernahme alles so reibungslos wie möglich gestalten zu können.

Viele Grüße
grosb