Pumpenantrag abgelehnt (TK) - und jetzt?

    Hallo zusammen,


    letzte Woche Montag habe ich von der TK die erste Ablehnung bezüglich meines Pumpenantrags bekommen. Begründet wurde die Ablehnung mit dem guten Hba1c von 6,7 (seit 3 Quartalen konstant) und wenigen Hypos, auch ein ausgeprägtes Dawn-Phänomen sei nicht zu erkennen. Damit sei der Behandlungserfolg mittels ICT gewährleistet.
    Tatsächlich ist es so, dass ich während der Dokumentationsphase meine Basalgaben angepasst habe und so die Hypos von 1-3/Tag auf 1-2 alle zwei Tage gesunken sind. Allerdings habe ich dadurch auch das Problem bekommen, dass mir das Basal die ganze Nacht über reicht, dann aber gegen 6 Uhr morgens anfängt zu steigen. Warum das so ist, hat mir noch niemand erklären können, denn für ein klassisches Dawn-Phänomen ist das ja eigentlich zu spät. Vielleicht hat es was damit zu tun das ich spät zu Bett gehe? (1 Uhr, 1.30 Uhr) Zusätzlich brauche ich ca. 3 IE Morgengupf. d.h. wenn ich typischerweise um 9 Uhr aufstehe habe ich meistens schon einen Wert von 180-200 + noch einmal 20-30, weil das Novorapid beim Morgengupf ja auch noch eine Weile braucht. Das führt meistens dazu, dass ich überhaupt erst gegen 11 oder 12 esse, weil mein BZ sonst jenseits von gut und böse ist. So weit zu meiner "diabetischen" Situation.
    Inzwischen habe ich Kontakt mit meiner Diaberaterin aufgenommen, die offenbar wenig Chancen bei einem Widerspruch sieht und zusätzlich dazu noch Geld für den Widerspruch verlangen muss (das ich derzeit nicht habe, das Libre muss ja auch finanziert werden - aber gut, das ließe sich irgendwie regeln).
    Jetzt hätte ich gerne mal eure Meinung gehört. Eigentlich habe ich aufgrund meiner persönlichen Lage aktuell keine besonders große Energie mich groß mit einem Widerspruch auseinanderzusetzen, vor allem mit Blick darauf, dass ich den Widerspruch selbst schreiben muss. Gerade meine kurze T1-Karriere von etwas einem Jahr und die halbwegs gute Einstellung sind auch erst einmal Wahrscheinlichkeiten die gegen mich sprechen, sodass ich denke, dass ich vermutlich bis vor ein Sozialgericht gehen muss. Andererseits glaube ich, dass es gute Argumente für eine Pumpe gibt und damit auch einen Grund dafür zu streiten. Dazu gehört etwa, dass ich wieder mit Sport angefangen habe (ich laufe wieder alle 4 Tage und will bald wieder Badminton spielen) und das auch weiter intensivieren will.


    Was meint ihr? Sollte ich es einfach nochmal für ein Jahr gut sein lassen? Wie oft kann ich überhaupt beantragen? Gibt es gute Argumente gegen die Entscheidung der TK?
    Beantragt habe ich im Übrigen die Medtronic 640G.


    Vielen Dank für eure Meinungen
    ottonormalinsulin

    Zitat von Floh

    Schau doch mal beim DDB vorbei (hier: http://www.diabetikerbund.de/wir-bieten-ihnen/rechtsberatung ). Die haben genau dazu eine Rechtsberatung - und haben am Diabetikertag in Nürnberg auch genau zur Pumpe irgend etwas gesagt.


    Da bin ich leider kein Mitglied und kann es auch aktuell nicht werden. Aber ich brauche aktuell auch keine Rechtsberatung, sondern ich will eher Einschätzungen hören wie sinnvoll/aussichtsreich es ist, trotz mangelnder Kapazitäten ein möglicherweise langwieriges Widerspruchsverfahren anzustrengen.


    Danke auf jeden Fall schonmal für den Tipp mit den späteren Antragsversuchen. Auf längere Sicht hätte ich nämlich auf jeden Fall gerne eine Pumpe.

    Du hast doch in deinen Schreiben im Forum den Widerspruch schon gut begründet. Versäume jetzt nicht die Frist einen Widerspruch einzulegen. Später wird es immer schwieriger. "Jetzt ist sozusagen die Suppe noch warm", denn die Kassen werden immer mehr sparen. Ist die Frist vorbei sagst du dir vielleicht mal "hät ich doch". Ein Widerspruch kostet ein Blatt Papier und gut begründet. Erst eine Klage landet beim Sozialgericht. Schau mal im Forum intensiv nach, da gibt es schon einige Beiträge zu diesem Thema. Ich würde kämpfen. Es ist doch ein gewisses Lebensgefühl und dass du bewußt mit deinen Werten umgehst und diese analysierst spricht für ein bewußten Umgang mit dem Diabetes und nicht die Pumpe als Modeerscheinung.

    vroni :help:

    Samsung A 12

    Der Antrag war mit Sicherheit etwas zu früh. Wie soll dein Doc das rechtfertigen bzw. wieso hat er
    dir nicht erstmal von einem Antrag abgeraten?

    Zitat von Joern

    Der Antrag war mit Sicherheit etwas zu früh. Wie soll dein Doc das rechtfertigen bzw. wieso hat er
    dir nicht erstmal von einem Antrag abgeraten?


    Ich kann nicht in ihn hineinschauen. Aber: Es ist ja nicht so, dass ich die Pumpe aus Bequemlichkeit beantragt habe. Die Rechtfertigung ist, dass meine Remission längst vorbei ist und ich BZ-Anstiege habe die mittels Basal-Stellschrauben nicht zu beheben sind, hinzu kam dass ich insbesondere im Sommer wahnsinnig auf Wärme reagiert habe mit teilweise -75% Insulinbedarf. Das sind alles Argumente für eine flexiblere Behandlung duch die Pumpe gewesen. Den HbA1c von 6,7 halte ich - zumindest was die ersten 7 Monate diesen Jahres angeht, mit sehr vielen Hypos "erkauft".

    Zitat von ottonormalinsulin

    Ich kann nicht in ihn hineinschauen. Aber: Es ist ja nicht so, dass ich die Pumpe aus Bequemlichkeit beantragt habe. Die Rechtfertigung ist, dass meine Remission längst vorbei ist und ich BZ-Anstiege habe die mittels Basal-Stellschrauben nicht zu beheben sind, hinzu kam dass ich insbesondere im Sommer wahnsinnig auf Wärme reagiert habe mit teilweise -75% Insulinbedarf. Das sind alles Argumente für eine flexiblere Behandlung duch die Pumpe gewesen. Den HbA1c von 6,7 halte ich - zumindest was die ersten 7 Monate diesen Jahres angeht, mit sehr vielen Hypos "erkauft".


    Das hast du sicherlich alles dokumentiert. Damit und mit deinen Ausführung ganz zu Beginn hast du doch schon deine Widerspruchsbegründung. Nichts wie Widerspruch einlegen.

    Hier gibt es ein paar Infos:
    http://www.pharmazeutische-zeitung.de/index.php?id=7260


    Tabelle 1: Indikationen und Kontraindikationen der Insulinpumpentherapie (4)
    [Blockierte Grafik: http://www.pharmazeutische-zeitung.de/clear.gif]
    Einsatz Beispiele Indikationen - Dawn-Phänomen (Blutzuckeranstieg in den frühen Morgenstunden)
    - nächtliche und/oder häufige Hypoglykämien
    - Hypoglykämie-Wahrnehmungsstörung
    - Verbesserung der Diabeteseinstellung, von HbA1c und Blutzuckerschwankungen, besonders bei Folgeerkrankungen
    - große Insulinsensitivität, geringer -bedarf
    - geplante Schwangerschaft
    - Alter unter sechs Jahren     Kontraindikationen - mangelnde Motivation und Zuverlässigkeit des Patienten, zum Beispiel fehlende Blutzuckerselbstkontrolle oder Dokumentation
    - mittel- bis langfristig keine Stoffwechselverbesserung trotz Pumpentherapie
    - kein Zugang zu professioneller ärztlicher Betreuung
    - schwere psychiatrische oder suchtbedingte Probleme des Patienten

    Es ist wie es ist

    Wenn Dein Arzt wirklich hinter Dir steht, ich meine nicht um Dich in den Abgrund zu schupsen, sondern Dich wirklich unterstützt, dann solltest Du umgehend Widerspruch einlegen.
    Hier sehe ich, aus dem was Du schreibst, die größten Probleme. Ich verstehe nicht warum Deine Diabetesberaterin Geld für einen Widerspruch von Dir haben will
    Steht Dein Arzt hinter Dir wäre es gut, wenn er ein Schreiben aufsetzt, indem er begründet warum bei Dir die Pumpentherapie schon nach einem Jahr Diabeteskarriere notwendig ist. Zusätzlich solltest Du der TK ein persönliches Schreiben mit Deinen Fakten und Sorgen zusenden.
    Ich habe gerade nach 1,5 Jahren eine unbefristete Kostenübernahme für eine CGM erhalten. 2x musste ich bei der Techniker Krankenkasse Widerspruch einlegen.
    Letztendlich haben sie eingewilligt.
    Überlege ob Du die Pumpe wirklich haben willst.
    Wenn ein Widerspruch Erfolg haben soll, kostet er eine Menge arbeit.

    Lass Dich auch nicht von einem guten HbA1c Wert abschrecken. Du musst nur dokumentieren, dass dieser durch eine stark schwankende Blutzuckereinstellung entstanden ist.
    Ich hatte vor 1,5 Jahre einen HbA1C Wert von 5,6 und bekam die Pumpe beim ersten Anlauf. Nur eben mit der CGM haben sie sich Zeit gelassen.
    Ich wünsche Dir viel Erfolg.

    Ich musste bis jetzt jedes Mal einen Widerspruch einlegen bei einem Pumpenantrag. Bei mir waren schlechte Werte Grund für die Ablehnung. Ich würde auf jedem Fall einen Widerspruch einlegen, lohnen tut es sich immer und wenn du nicht für dich kämpfst wirds niemand.


    Was bei mir gut geholfen hat, ich habe vorher mit meine KK telefoniert. Ich wollte die genauere Hintergründe für die Ablehnung haben. In deinem Fall z.B. an meine Werte sehen Sie doch wie sehr ich mich bemühe, wieso werde ich jetzt bestraft nur weil ichs noch besser machen möchte? Hierbei auch vorallem auf Langzeitschäden ansprechen da die ja verhindert werden müssen.


    Auch bequemlichkeit darf genannt werden wie ausschlafen und das sporten ist auch ein super Grund. Ich würde hier nur ein wenig bluffen und sagen dass dir das im Moment nicht möglich ist mit ICT.


    Das wird schon, bei mir wurde auch bis jetzt jedes Mal nach dem Widerspruch die Pumpe genehmigt.

    We need strange people,
    see where the sane ones brought us!

    Zitat von Joern

    Der Antrag war mit Sicherheit etwas zu früh....

    Sehe ich ähnlich. Bevor eine Pumpe genehmigt wird, möchten die meisten Kassen alle anderen Möglichkeiten, wie z.B. andere Basalinsuline etc., ausgeschöpft sehen.
    Eine Pumpe ist aber auch nicht immer nur Segen, sondern auch mal das Gegenteil. Das aber nur mal so nebenbei....
    Wenn du einen Widerspruch einlegen willst, würde ich nicht mehr lange warten, wie schon geschrieben.


    Viel Glück!

    >auf Kohle geboren<


    Wenn jemand zu dir sagt "die Zeit heilt alle Wunden", hau ihm auf die Fresse und sag´: "Warte, gleich wird`s besser!"

    Zitat von Blechmann

    Eine Pumpe ist aber auch nicht immer nur Segen, sondern auch mal das Gegenteil. Das aber nur mal so nebenbei....



    Was meinst Du genau damit???



    Klar bis alles eingestellt ist dauert es eine Zeit!


    Und auch vor hohen BZ Werten ist eine Pumpe kein "Allheilmittel"!!

    Pour en arriver la

    Dass die Pumpe kein Wundermittel ist, weiß jeder, der sich intensiv damit auseinandergesetzt hat. Es ist auch nicht meine Frage, ob ich sie möchte oder nicht, sondern eher, ob ein späterer Zeitpunkt vielleicht einfacher ist.


    Letztlich ist das alles egal, denn ich habe inzwischen schon zwei Seiten Widerspruch auf Papier. Morgen habe ich kurzfristig noch einen Termin bei meinem Doc. Danke schonmal für eure Einschätzungen!

    Halloli,


    bei mir ist der erste Antrag auch abgelehnt worden, da der medizinische Dienst der TK keine medizinisch Notwendigkeit sah.
    Das habe ich meiner Diabetologin gesagt, da hatte ich die Ablehnung noch nicht schriftlich auf dem Tisch, da ich vorab von der TK telefonisch informiert wurde.
    Meine Ärztin hat sich in Ihrer medizinischen Ehre gekränkt gefühlt, da sie den Antrag über 4 Seiten begründet hat und
    hat sich mit der Ärztin vom med. Dienst TK telefonisch verbinden lassen
    und diese sowas von runtergemacht mit medizinischen Argumenten. Ergebnis: innerhalb von drei Tagen hatte ich den Bewilligungsbescheid.


    Deshalb mein Tipp motiviere Deinen Arzt mit dem med. Dienst zu telefonieren und sich genau begründen zu lassen, warum dieser nicht bewilligt.
    Ggf. klärt sich es dann von selber - oder ihr habt Argumente beim Widerspruch.


    Bei mir war noch das Problem, dass die Ärztin vom med. Dienst eher Ahnung von Typ2 als Typ1 hatte.


    Gruss ... Sabine

    Zitat von ottonormalinsulin


    Letztlich ist das alles egal, denn ich habe inzwischen schon zwei Seiten Widerspruch auf Papier.


    Du musst nicht zwingend sofort eine Begründung für den Widerspruch einreichen/schreiben. Um die Frist zu wahren reicht es, wenn Du Widerspruch einlegst mit dem Hinweis, die Begründung nachzureichen. Das setzt Dich vielleicht weniger unter (Zeit-)Druck.

    "Echte Männer essen keinen Honig, echte Männer kauen Bienen!"

    Zitat von Wattwurm

    Das setzt Dich vielleicht weniger unter (Zeit-)Druck.


    Ja, das weiß ich. Ich habe den Widerspruch vor allem deshalb schonmal geschrieben um für mich zu wissen ob ich ausreichend Argumente in der Hand habe.


    Danke für die Tipps, damit werde ich morgen meinen Doc sicherlich auch "bearbeiten" ;)


    LG

    Die TK gehört zu den kulantesten KK überhaupt. Also wenn man da kein ok bekommt, wirds echt schwierig. Traurig ist nach wie vor, dass zu wenig Fachleute in Sachen Diabetes in den KK sitzen und der Präventivcharakter leider unterschätzt wird (vorbeugen ist günstiger als Spätfolgen "heilen"). Da ich in ähnlicher Situation stecke, werde ich keinen Pumpenantrag stellen, sondern tatsächlich warten bis meine Werte so katastrophal werden, dass die Genehmigung leichter durchgeht. Mit Widerspruchsverfahren hab ich nur negative Erfahrungen, dennoch würd ichs an Deiner Stelle versuchen, wenn es kein Vermögen und Nerven kostet.

    "Alle Dinge sind möglich, dem der da glaubt" Mk 9,23

    Die Befürchtung habe ich auch. Andererseits finde ich auch, dass die TK sich an manchen stellen um die falschen Dinge kümmert. Ich verstehe zum Beispiel absolut nicht, warum die Globuli für eine gute Idee halten und genausowenig warum sie iWatches bezuschussen wollen. Damit könnte man so viele schöne Dinge finanzieren... Insulinpumpen bspw..?


    (Aber okay: Der iWatch-Zuschuss ist wohl eher eine Marketingmaßnahme, besieht man den Effekt das vermutlich deshalb viele zur TK wechseln, weil die ja so fortschrittlich ist. Da sind die einmaligen 250 Euro schnell wieder drin.)

    Zitat von ottonormalinsulin

    Begründet wurde die Ablehnung mit dem guten Hba1c von 6,7 (seit 3 Quartalen konstant) und wenigen Hypos, auch ein ausgeprägtes Dawn-Phänomen sei nicht zu erkennen. Damit sei der Behandlungserfolg mittels ICT gewährleistet.

    War das denn so deinen Tagebüchern zu entnehmen?

    >auf Kohle geboren<


    Wenn jemand zu dir sagt "die Zeit heilt alle Wunden", hau ihm auf die Fresse und sag´: "Warte, gleich wird`s besser!"

    Ja. In der ersten Hälfte des Dokumentationszeitraums hatte ich kein Dawn und im zweiten keine Hypos. Einfach deshalb, weil ich das Basal angepasst habe - es muss ja auch gezeigt werden das Therapieänderungen zu keinem Erfolg führen. Dafür hatte ich dann in der zweiten Hälfte des Dokumentationszeitraums "Dawn" (außer bei Alkoholkonsum, bspw.). Mein Tagebuch liest sich also ein wenig so, als hätte ich die Wahl zwischen Hypos und Dawn. (Nunja, wie oben schon geschrieben: Ein richtiges Dawn ist es ja nicht, aus irgendwelchen Gründen reicht aber das Basal nicht)


    Mein Doc meinte übrigens, dass die Krankenkasse "schlüssig" argumentiert hat und er kein Gutachten schreiben will. Er schätzt die Sache ähnlich ein wie ich, nämlich dass das ganze sehr nach Sozialgericht aussieht. Er hat mir geraten mit der ICT noch ein wenig weiterzumachen und es später noch einmal versuchen, wenn sich nochmal etwas ändert. Den Widerspruch werde ich natürlich trotzdem einreichen, das Gutachten des MDK habe ich auch schon angefordert.