Widerspruch KK CGM Verfahren

Hi,

Ich bin noch relativ neu in diesem Thema, aber manchmal kann schon ein Telefonat helfen. Wenn Du irgendwelche Auflagen erfüllen musst, kann man das eigentlich relativ schnell klären, theoretisch.
Bei mir war es so, dass schriftlich pauschal abgelehnt wurde, aber keine Alternativen aufgezeigt wurden. Nach einem Telefonat hörte sich dass alles ganz anders an, in der Ablehnung stand nur die Hälfte.
Ich würde mir die schweren Geschütze bis zum Schluss aufbewahren.
Wird schon klappen

So long

Stick

Ich habe auch erstmal bei TK angerufen,( ist sowieso jedes mal jemand anderes am Telefon!) Dann hört sich das ganze etwas anders an.
Plötzlich sollte ich dem Antrag doch einfach widersprechen, 3 Monate BZ-Tagebücher und ärztliches Attest von Diabetologin vorlegen, warum ich das CGM brauche. Also das Telefonat verlief so ähnlich wie bei Stick69
Jetzt warte ich seit Freitag auf Antwort.
LG
Annette

Charlotta, bei mir war es genauso, zusätzlich noch eine Fristüberschreitung der KK... ich habe Widerspruch eingelegt und dazu noch einen Anwalt eingeschaltet. Es kam dann (von der Barmer) nur die Mitteilung, dass der Mdk eingeschaltet wurde. Das nächste Schreiben war dann die Genehmigung.

ja, bei mir war es auch so! Rezept an Medtronic, nach ca. 3 Wochen Ablehnung durch TKK, sofort Widerspruch mit Kopien der letzten 3 Monate meiner Aufzeichnugen, persönliche Gründe dargelegt plus Gutachten des Arztes (ohne HbA1c-Werte, weil nicht aussagekräftig) - und heute kam nach 1 Woche die Bewilligung.
Ich hatte auch mit der TKK telefoniert. Ein Bescheid muss pünktlich rausgehen, deshalb erst die Ablehnung. Mir wurde dann gesagt, was ich mit dem Widerspruch senden soll - dass es dann so schnell und unkompliziert ging ist wirklich positiv!
cd63

Hallo,

Zitat von cd63

Ein Bescheid muss pünktlich rausgehen, deshalb erst die Ablehnung. Mir wurde dann gesagt, was ich mit dem Widerspruch senden soll

Bei mir war es so ähnlich. Ich hatte Probleme nach der Rezepteinschickung das Gutachten zu bekommen (Ärztin krank, dann Feiertage, dann Ärztin in Urlaub, dann wieder krank). Ich hab mehrere Male mit der TKK telefoniert und dann gesagt bekommen, dass ich erstmal eine Ablehnung bekomme, damit die Krankenkasse ihre gesetztlich vorgeschriebene Frist einhält. Ich soll dann, wenn ich das Gutachten habe, einfach Widerspruch einlegen und dann wird es bearbeitet.

LG
zuckerstück

Grundsätzlich handelt es sich um Verwaltungsakte, da Leistungen dadurch gewährt oder verwehrt werden. Ich würde der Ablehnung einfach widersprechen und auf § 35 (2) SGB X verweisen, da kein Grund für die Ablehnung dargelegt wird. Danach muss die Kasse begründen warum sie "Nein" sagt, was oft schwierig ist

50 Anträge am Tag das ist schon eine Menge, damit hatte ich nicht gerechnet.
Danke für die Infos

Ich habe auch regelmäßig mit meiner KK telefoniert als der Antrag für Pumpe mit CGM bei denen vorlag.
Und ich hab auch zuerst eine Ablehnung bekommen, welches aussichtslos aussah, und dann am Telefon sah die Geschichte ganz anders aus.
Also wäre auch mein Tipp gewesen den Hörer zu greifen, aber das hast schon gemacht
Viel Erfolg

Wie das genau bei mir war, weiß ich ehrlich gesagt nicht, weil mir jeder was anderes erzählt hat...
Die Krankenkasse sagte zuerst sie hätten kein Rezept für CGM bekommen, Medtronic sagte dann die KK noch nicht geantwortet und nachdem mein Versandhändler (bei dem ich die Rezepte eingereicht hatte) sich dann erkundigt hatte ist raus gekommen, dass die KK das CGM direkt abgelehnt hatte.

Bei mir war es ja kein Neuantrag sondern eigentlich ein Pumpenwechsel innerhalb der Garantiezeit. Ich habe dann nochmal mit der KK Kontakt aufgenommen und die sagten mir, dass es wie eine erstmalige Verordnung gestellt werden muss. Dann wurde ein Gutachten erstellt, die Tagebücher der letzten drei Monte eingereicht und an die KK geschickt. Die hat dann den MDK eingeschaltet und ich musste dort auch wieder die Tagebücher einreichen.

Zitat von Charlotta

Um den anderen CGM Verfahren Thread nicht zu kapern, eröffne ich hier einen neuen und bitte euch um Mithilfe, falls ihr hilfreiche Infos zur Vorgehensweise habt.

Seit Januar 2017 sollen bei CGM Anträgen die Unterlagen wie BZ Tagebücher, ärztliches Gutachten...nicht mehr an die KK geschickt werden, sondern erst nach Aufforderung direkt an den MDK oder die Krankenkasse, Stichwort Umschlagsverfahren. ( Datenschutzgründe).

In meinem Fall wurde von meiner Praxis also nur das Rezept für das CGM an die Krankenkasse geschickt. Heute kam die Ablehnung, ohne überhaupt vorherige Unterlagen zur weiteren Begutachtung anzufordern. Gründe: Bewilligung nur in Einzelfällen, Gutachten nötig, Nachweis von Therapiezielen und warum sie trotz BZ Messungen nicht erreicht werden können fehlen. Tagebücher fehlen.
Ja wie denn nun? Es wurde nichts von allem angefordert, sondern per se abgelehnt.
Darf die Kasse das so überhaupt? Es ist nicht mein erster Antrag, allerdings der erste seit dem GBA Entscheid. Ich gehe davon aus, dass denen eh alle Gründe vorliegen, aber das ist ja mal egal.

Kann ich da mit einem Formfehler argumentieren? Ich bin also nun direkt im Widerspruchsverfahren und kann es nicht fassen, dass das ganze Theater schon wieder so losgeht.

Alles anzeigen

Hallo,bei mir ist es genau das selbe Anfang Januar CGM an die Krankenkasse geschickt abgelehnt ohne die Unterlagen von Arzt anzufordern ich habe die Schnauze voll.

Und vor allen Dingen: Bitte um sofortige Weiterleitung deines Widerspruchs im Fall einer Ablehnung zwecks Bearbeitung durch den Widerspruchsauschuss. Erläuere aber trotzdem kurz, warum ein CGM bei dir indiziert ist - schließlich steht es im Hilfsmittelverzeichnis und dein Doc ist der Ansicht "du brauchst eins".

Der Bericht ist Super.

Ich kann verstehen, dass die Krankenkassen das Geld nicht raus hauen für Sachen, die nicht nötig sind. Aber manchmal fällt es mir wirklich schwer, sowas nachzuvollziehen.

Nachfolgendes soll jetzt Menschen mit einer Alkoholabhängigkeit nicht herabwürdigen...
Ich hab fast 30 Jahre in einer psychiatrischen Klinik gearbeitet und dabei auch immer wieder mal regulären oder Bereitschaftsdienst in der Aufnahme gemacht. Dabei ist es wirklich nicht selten vorgekommen, dass sich jemand nach einem Rückfall zur stationären Entgiftung vorgestellt hat. Entlassung aus der Klinik war am gleichen Tag vormittags, die Anzahl der bisherigen stationären Aufenthalte lag oft bei >100. Bei einem Satz von ca 200€ pro Tag und 10-14 Behandlungstagen im Monat läppert sich da ziemlich was zusammen. Kosten, die von jeder KK ohne Murren übernommen werden.

Irgendwie kommt es mir so vor, als würde man Diabetiker mit einem "Kassengestell" abfertigen wollen, während andere eine Ray Ban bekommen.

Na dann, herzlichen Glückwunsch und viel Spaß!