Krankenkassen, die das FreeStyle Libre (nicht) übernehmen & Argumentationshilfen für Anträge

Zitat von karlhof

Originalton MDK:
Das FreeStyle Libre Messsystem ist lt. Internetinformation als permanentes Mess- und Speichersystem der Glukosewerte beschrieben. Es liegt also eine kontinuierliche Glukosemessung vor. Allerdings wird lt. Information des Herstellers eine zusätzliche Prüfung der Glukosewerte mittels eines Blutzuckermessgerätes bei sich schnelll ändernden Glukosewerten, ....
Auch die Firma, die das System vertreibt, weist in ihrer Internetinformation auf die Notwendigkeit zusätzlicher Prüfungen der Glukosewerte mittels eines BZ Messgerätes hin.
....
Auch wird ein Vorteil der kontinuierlichen Glukosemessung nur in Kombination mit der Blutglukoseselbstmessung gesehen, sodass aud die BZselbstmessung nicht verzichtet werden kann. Die Firma selbst wirbt zwar damit, dass die Tage des routinehaften Zuckermessens mit Stechhilfen, Teststreifen und Schmerzen gezählt seien, weist jedoch in den kleingedruckten Fussnoten auf die Notwendigkeit einer zusätzlichen Prüfung der Glukosewerte .... hin, sodass die probagierten Vorteile Schmerzfreiheit, das Stechen mit der Lanzette entfalle, nicht zwanglos nachvollzogen werden können.
Zitat Ende.

Und welche Paragraphen haben die zu diesem leidlich sachlichen Beitrag angeführt? Ist übrigens die erste inhaltlich sachlich gehaltene Ablehnung, die bislang gepostet worden ist. Es sei denn die haben am Ende auf eine fehlende medizinische Indikation für CGMS oder NUB verwiesen (weil CGMS als Schlagwort genannt worden ist). Laut Hilfsmittelrichtlinie §6 Absatz 6 Satz 3 hast du MEHRKOSTEN selbst zu tragen. Schreib denen, dass du fast vollständig Ihrer Meinung bist, dass im Vergleich zu einem CGMS allerdings wichtige Merkmale wie "Alarme" fehlen und führe anhand historischer Daten auf wie viele Messungen du typisch gehabt hast. Dann ersuche die Kasse, dass du Kosten ab xyz Euronen im Quartal (Anzahl der Messungen mal Kosten/Streifen in der Familienpackung plus z.B. 10% Ausschuss und eine Lanzettenpauschale) natürlich bereit bist selbst zu tragen. Bei Hilfsmitteln gibt es einen zumutbaren Eigenanteil von 10€/Monat. Diese Eigenbeteiligung abgezogen sollte das effektiv +/- Null aufgehen. Wird die Kasse auch irgendwann merken und den Verwaltungs-Blödsinn einstellen.

Der Satz "sodass die probagierten Vorteile Schmerzfreiheit, das Stechen mit der Lanzette entfalle, nicht zwanglos nachvollzogen werden können" ist allerdings unfreiwillig witzig. Wer sticht sich denn wie oft in den Finger und weiss wie das nervt und dass man das nicht mal eben mit dreckigen Pfoten zwischen Tür und Angel machen kann. Auch 90% vermiedene Piekserei find ich immer noch ein stichhaltiges(!) Argument.

Ich überleg wirklich, ob ich bei der nächsten sachlich grob falschen Antwort noch mal nen sachlichen Brief schreibe oder die falsche Begründung im Raum stehen lasse und es bis zum SG treibe. Die Chance sachlich haltbarer zu argumentieren haben die in meinem Fall gleich zwei mal verspielt, eigentlich ist sowas ne nette Steilvorlage. Mal gucken was mein TK Sachbearbeiter als nächstes auskaspert.

So, frisch aus dem Weihnachtsurlaub zurück. Satt und immer noch irgendwie glücklich bekam ich heute eine nette E-Mail. Teil A behandlete den Ausrutscher unseres Bodenbewohners, Teil 2 war der für euch interessantere.

Hier ist das Urteil des LSG Mainz bezogen auf einen Antrag für ein CGMS für ein Kind. Sowohl das SG Trier als Erstinstanz als auch das LSG Mainz haben entschieden, dass es kein Hilfsmittel ist und somit nicht verordnungsfähig ist. Soweit so einfach...

Wegen der grundsätzlichen Bedeutung wurde allerdings Revision zum BSG (Bundessozialgericht Kassel) zugelassen. Mündliche Verhandlung wird wohl Mitte 2015 sein. Und dann werden wir eine einheitliche (weil höchstrichterliche) Rechtsprechung haben.

Interessanterweise scheint man wohl in Mainz bei Grounded abgeschrieben haben. Allerdings hat man die Argumente, die er gebracht hat, großräumig vom Tisch gehustet. Man war nicht einmal bereit, beim G-BA (der im übrigen sehr wohl kompetent ist, über Hilfsmittel zu entscheiden, zumindest sieht der Bundesgesetzgeber das so) nachzufragen und tatsächlich vorhandene Unterlagen anzufordern, da eben dieses Antrags- und Begutachtungsverfahren beim zuständigen G-BA derzeit läuft. Sogar IQWIG hat sich soweit aus dem Fenster gelehnt und CGMS als Ergänzung zur Vollblutkontrolle als nicht besonders schlecht und durchaus erfolgversprechend beurteilt.

Rest siehe Anhang.

Zitat von waellerjung

... und CGMS als Ergänzung zur Vollblutkontrolle als nicht besonders schlecht und durchaus erfolgversprechend beurteilt.

Haha, ist ja wirklich ein Schritt nach vorne.

Im Übrigen hat man im 19Jhd. gedacht - als die Erfindung Dampflok kam - dass Menschen eine Geschwindigkeit von über 50km/h nicht überleben würden.

Es geht voran!

Zitat von waellerjung

Sogar IQWIG hat sich soweit aus dem Fenster gelehnt und CGMS als Ergänzung zur Vollblutkontrolle als nicht besonders schlecht und durchaus erfolgversprechend beurteilt.

Nu ja. Das ist wohl weniger ein "aus dem Fenster lehnen" sondern mehr den Realitäten der CGMS-Ergebnisse geschuldet, wenn sogar das IQWiG als Instrument zur Kostenssteuerung im Gesundheitswesens nicht umhin kommt, einen gewissen Nutzen zuzugestehen.

Ansonsten, solange wie der Hersteller des FSL, oder anderer CGMS'e, wenn auch nur kleingedruckt, die Kontrollmessungen zur Verifizierung von therapierelevanten Entscheidungen vorgibt, wird es wohl nichts werden können, mit der Sparargumentation auf rechtlichem Weg?

Gruß
Joa

Genau darin sehe ich den FGM Vorteil. Die Mehrkosten sind im Vergleich zu CGM derartig übersichtlich bis nicht vorhanden, dass dieses durchaus als normales Hilfsmittel im Rahmen der ICT ohne besondere weitere Indikation (wie Hypo/Hyperprobleme) eingestuft werden kann. Der Nutzen eines quasi kontinuierlichen Blutzuckerprofils kommt hinzu.

Bei reinen Hilfsmitteln hat das Bundessozialgericht bereits klargestellt, dass der G-BA nicht zwingend ein Mitspracherecht hat. Siehe aus der Urteilsbegründung http://lexetius.com/2009,2128 Absatz [17]:

Zitat

Der Gemeinsame Bundesausschuss ist zu Verfahren über die Eintragung eines Hilfsmittels in das Hilfsmittelverzeichnis der GKV nach § 75 Abs 2 SGG nur dann notwendig beizuladen, wenn das Hilfsmittel im Rahmen einer neuen Untersuchungs- oder Behandlungsmethode eingesetzt werden soll, zu der sich der Ausschuss bisher nicht positiv geäußert hat (§ 135 SGB V) und deshalb auch ihm gegenüber die Bindungswirkung einer einheitlichen Entscheidung herbeizuführen ist (vgl BSGE 87, 105, 111 f = SozR 3-2500 § 139 Nr 1). Geht es hingegen wie im Regelfall - und so auch hier - um ein Hilfsmittel, das im Rahmen herkömmlicher ärztlicher Behandlungsmethoden eingesetzt werden soll, ist der Gemeinsame Bundesausschuss in seinem speziellen Zuständigkeitsbereich der Bewertung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (§ 135 SGB V) und des Erlasses einschlägiger Richtlinien (§ 92 Abs 1 Satz 2 Nr 5 SGB V) nicht berührt.

Die Frage ist, wie dies in der Praxis umzusetzen ist. §92 SGB-V (G-BA Paragraph) sagt:

Zitat

er kann dabei die Erbringung und Verordnung von Leistungen oder Maßnahmen einschränken oder ausschließen, wenn nach allgemein anerkanntem Stand der medizinischen Erkenntnisse der diagnostische oder therapeutische Nutzen, die medizinische Notwendigkeit oder die Wirtschaftlichkeit nicht nachgewiesen sind;

CGMS kostet richtig Geld, das ODER in diesem Paragraphen ist genau der Knackpunkt. Bis sich CGMS für die Kasse wirtschaftlich rechnet kann/muss man verdammt oft seine Finger tackern. Die Rechtssprechung ist zum Thema CGMS und Quizfrage "Hilfsmittel oder NUB" auch nicht wirklich einheitlich. Jedoch ist die Kostengleichheit bzw. Kostenähnlichkeit beim Typ-1 Vielmesser ein Grund weniger, dass sich der G-BA jahrelang mit dem Thema befasst. An ICT ändert sich nichts. Der therapeutische Nutzen eines anderen Messverfahrens mag vom Arzt bewertet und die Zahl/Dichte der Messungen gegen die Abweichungen zum Blut abgewogen werden.

Hallo zusammen.

mein(e) Anträge wurden von der AOK abgelehnt (keine verlässliche Abschätzung der Blutzuckerwerte, unterschiedliche Zuckerkonzentrationen in Blut und Gewebe, der G-BA, nicht im Leistungskatalog).
Mein Widerspruch habe ich bereits eingereicht.
Für mich ist das SG Stuttgart zuständig. Die haben bereits in einer Urteilsbegründung festgestellt, dass "... für die Kammer ein Unterschied zur herkömmlichen Blutzuckermessung um Blut nicht erkennbar ..." sei (S23 KR 6965/11). In dem Urteil war auch stets nur von einer kontinuierlichen Glukosemessung die Rede, nicht von CGM. Ob sich das nun FGM oder CGM schimpft, so misst es doch koninutierlich den Glukosewert.
Ich vermute mal dass sie sich nicht selbst wiedersprechen werden...
Die Argumente sind dank des Forums hier leicht zu widerlegen. Termin beim RA ist bereits ausgemacht.
Mal schauen wie weit ich gehen muss bis ichs bezahlt bekomme.

Viele Grüße euch allen und einen guten Rutsch

Wollte auch noch mal auf Julmonds Beitrag entgegnen, über den ich mich ärgerte. Ich erinnere mich an Winter mit Minusgraden, bei denen ein BZ-Messen im freien nicht möglich ist. Mein aktuelles BZ-Messgerät misst nur bis minus 4 Grad, wenn ich mich recht erinnere. Da ich jetzt schon 29 Winter mit Diabetes verbringe, und zum Glück von Anfang an ein Messgerät hatte, kam es oft vor, dass ich zum Beispiel ein Kaufhaus aufsuchen musste, um in der Umkleide BZ zu messen, denn da ist es warm. Luxusproblem - Ja? Ich finde das umständlich. (Nicht überall gibt es Kaufhäuser oder "Wärmestuben") Natürlich würde ich auch gerne genau verfolgen, wie sich der BZ bei bestimmten Lebensmitteln verläuft. Zum Beispiel: Leicht und Cross plus Schmalz (was ja reines Fett ist und verbunden einen ausgewogenem glykämischen Wert haben müsste) habe da schon öfter nach Verzehr Werte über 300 gehabt.
Habe dieses Jahr 3 OPs gehabt, zwei waren überflüssig, weil Chirurgin inkompetent. Erst die 3. OP bei einem anderen Chirurgen brachte den erhofften Erfolg. Also unsinnige Kosten für die KK. Wie viele unsinnige OPs werden durchgeführt und KHs oder Ärzte verdienen sich ne goldenen Nase. (Heißt NICHT, dass ich einem 80jährigen die Hüfte nicht gönne). Heißt aber, es wird viel unsinniges ausgegeben und da sind Pumpe oder libre im Vergleich zu einer OP doch verschwindend geringe Kosten! Ich bekam mit 14 den Pen und mit 18 wurde mir die Pumpe angeboten. Dass heute Kinder flächendeckend mit CT behandelt werden ist mir neu, lese oft schon von kleinen Kindern, die eine Pumpe haben...

Wo tabata es gerade anspricht.
Tatsächlich scheinen KK da etwas eineugig zu sein.
Hatte mal orthopädische Einlagen, die ich nicht tragen konnte. Meiner Ansicht nach ganz offensichtlich falsch angefertigt.
Das Sanitätshaus nahm sich davon aber nichts an. Der Arzt auch nicht (hat ja schließlich schon ein Rezept ausgestellt).
Und v.a. die Krankenkasse, die das ganze ja am Ende für die Mülltonne bezahlt hat, wollte davon nichts wissen...
Da wenden sie sich an das Sanitätshaus... ganz toll

So, meine Kasse schreibt, sie prüfe nun, ob neue Gesichtspunkte für die Übernahme vorliegen ...
ist das naiv, wenn ich das vielversprechend finde?

Zumindest sieht das nach einer individuellen Begutachtung aus, das ist meiner Meinung nach kein schlechter Schritt.

Gesendet mit Tapatalk

Zitat von Lecram

CGM

CGM ist kontinuierliche Glucosemessung "Continuous glucose monitoring" oder auch Kontinuierliche Glucosemessung. Die ist mal abgesehen von intensivmedizinischen Bedingungen nicht im Vollblut möglich. (Obwohl es cool wäre, mit ner Analyseeinheit auf dem Bollerwagen durch Aldi zu tigern)

Zitat von Lecram

Die Argumente sind dank des Forums hier leicht zu widerlegen.

Ich kann nur jeden davor warnen, irgendwelche Argumente zusammenzukupfern. Ob hier aus dem Forum oder aus Urteilen. Mit ein wenig Pech wird in einem Verfahren ein Gutachten angefertigt. Und regelrecht angefertigte Gutachten haben durchaus mehr Glaubwürdigkeit als der Patient, der ja was will.

Willst du etwas, mußt du darlegen, warum genau dieses Therapieverfahren das einzig sinnvolle für deine Erkrankung ist. So wie es bei der Pumpe ja schon üblich ist. Mit dem Unterschied, dass es einen Indikationskatalog für Insulinpumpen gibt, der fürs CGM erst noch entwickelt werden wird.

Zitat von sera

ist das naiv, wenn ich das vielversprechend finde?

Ja

Zitat von Sheldor

Zumindest sieht das nach einer individuellen Begutachtung aus, das ist meiner Meinung nach kein schlechter Schritt.

Stellst du einen Antrag, ist der zu prüfen auf:

sachliche Richtigkeit
rechtliche Richtigkeit
Finanzierbarkeit.

Das ist kein schlechter Schritt, das ist gelebtes Sozialrecht

Zitat von Tabata

Also unsinnige Kosten für die KK. Wie viele unsinnige OPs werden durchgeführt .

Tja, es hat leider nichts mit Sinn vs Unsinn zu tun, es geht einzig und allein um die Buchstaben des Gesetzes. Und da haben wir (derzeit leider noch) schlechte Karten.
Aber es hilft nichts: Nicht locker lassen, massenweise Anträge stellen, Einspruch einlegen etc. pp.
Irgendwann wird schon einmal jemand, der etwas entscheiden kann, die richtige Entscheidung treffen. Wann das sein wird? Unbestimmt.

Hab nun auch eine Ablehung meiner KK erhalten !

Ich kann Widerspruch einlegen! Haha!

Reicht es aus einfach nur Widerspruch ein zu legen oder muss man den Widerspruch ausführlicher begründen?????

Hatte ja bereits Kosten, etc. mitgeteilt.

Ich möchte auf das Libre ehrlich gesagt ungern verzichten.

Bekomme ich evtl. das Geld für (nicht verordnete Teststreifen/pro Quartal erstattet???)

Oder sollte ich mir die Teststreifen weiter verordnen lassen und das Rezept dann bei der KK einreichen????

Aber wahrscheinlich ist das dann mein Problem, wenn ich mir keine Teststreifen verordnen lasse und die KK freut sich !

Nur eine Ablehnung oder ist das Ding bereits vor dem Widerspruchsausschuss gewesen und es ist ein rechtsmittelfähiger Bescheid erlassen worden? Falls Erstes kannst du es durchaus noch mal auf dem argumentativen Weg versuchen, falls letztes kannst du nur noch binnen 4 Wochen Einspruch einlegen und klagen.

Zitat

Aber wahrscheinlich ist das dann mein Problem, wenn ich mir keine Teststreifen verordnen lasse und die KK freut sich

Richtig. Versuch dich auf die Hilfsmittelrichtlinie Paragraph 6 Absatz 6 Satz 1-3 zu berufen. Ein neues Gerät kannst du nicht beantragen (du hattest bereits eins), aber du kannst das System begründet wechseln. Und du bist vermutlich gern bereit die theoretisch möglichen Mehrkosten ganz im Wortlaut dieser Richtlinie Satz 3 selbst zu tragen. Meine Argumentation, mal sehen ob die durchkommt. Erst nach dem dritten Schrieb meinerseits und der Bitte, bei weiterer Uneinigkeit diesen meinen Widerspruch an den Widerspruchsausschuss weiterzuleiten sind die endlich richtig am prüfen. Ergebnis offen, Chance größer Null.

Hilfsweise kannst du als Arbeitnehmer auch auf §33 SGB-9 verweisen. Die Kassen sind nämlich auch für Leistungen nach diesem SGB-9 zuständig. Käme ein Sachbearbeiter zu dem Schluss, dass eine den Arbeitsablauf und Arbeitsalltag nicht beeinträchtigende Blutzuckerkontrolle deine Erwerbsfähigkeit bzw. deren Leistungsfähigkeit im Sinne dieses Paragraphen erhält, so hätte dieser Sachbearbeiter einen rechtlich haltbaren Zahlungsgrund gefunden. Sofern der überhaupt dieses Bedürfnis verspürt. Soll ja Leute mit guten Tagen geben.

Hab das Schreiben jetzt gerade nicht vor mir liegen, aber es stand drinn, dass ich innerhalb 4 Wochen Einspruch einlegen kann!

Also Widerspruch einlegen und evtl. mit Klage drohen?? (Naja, wenn es sein muss.....)

Ich behaupte jetzt mal, das mir das Libre schon zu mehr "Sicherheit" verhilft, gerade mal schnell im Auto (oder bei was auch immer!!) scannen, kein Problem!

Ich möchte ja gar nicht die Anschaffungskosten voll ersetzt haben, aber wenigstens einen Teil der Monatlichen Kosten!

Schließlich bei einem monatlichem "Selbstbetrag" von ca. 125 € (incl. Porto!!) kein Pappenstiehl!

Das wäre im Jahr schon eine Urlaubsreise ins Warme !!

Im Übrigen hab ich in den vergangenen 2 Monaten nur 8 BZ Teststreifen verbraucht!

Davon waren noch 4 zum Vergleichen am Anfang!!!

Was ist eigentlich wenn die vier Wochen rum sind. Kann ich dann nicht einfach nochmal beantragen bzw. leicht abgewandelt z.B. nur bis zur Höhe der Kosten der derzeitigen Menge Teststreifen?
Den ersten Antrag hatte ich pauschal auf Kostenübernahme direkt bei einem Sachbearbeiter der TK gestellt ...

Ich habe nun zunächst mal einfach Widerspruch eingelegt.

Wenn erneut eine Ablehung kommt, werde ich versuchen wenigstens eine Teilkostenübernahme zu erreichen !

Soeben habe ich erneut einen Anruf meiner Kasse erhalten, vom selben Sachbearbeiter, nachdem ich vorgestern meinen Widerspruch gefaxt hatte. Seine Aussage in Kürze:
****
1. Es hat sich nichts an der 'Rechtslage' geändert.
2. Sie haben keine Chance auf eine Bewilligung.
3. Wenn Sie mich fragen (was ich getan habe), was Sie tun sollten/können: Geben Sie's auf und zahlen Sie es aus der eigenen Tasche.
4. Sie brauchen nicht vor Gericht gehen, da haben Sie keine Chance.
5. Falls es tatsächlich GKVs gibt, die die Kosten übernehmen, bitte ich mir diese zu nennen, damit wir gegen diese Vorgehen können, denn das wäre gesetzeswidrig.
****

Was haltet ihr davon? Ich finde es erstaunlich, dass sich ein Sachbearbeiter auch gleich als Jurist betätigt, oder? Aber warum macht er das? Ist er genervt von der Arbeit? Mir ein Rätsel.

Das Gespräch war zwar nicht unhöflich, aber doch sehr 'scharf', ohne dass ich denke, dass ich da etwas hinein interpretiere. Warum ruft er mich überhaupt an und schickt mir nicht lapidar postalisch die Ablehnung per Standardbrief? Fragen über Fragen ...