Krankenkassen, die das FreeStyle Libre (nicht) übernehmen & Argumentationshilfen für Anträge

Spielt keine Rolle: https://openjur.de/u/169002.html

Zitat

Die Annahme des Berufungsgerichts, der Ausschluss ergebe sich aber daraus, dass die streitige Therapie-Liege nicht im Hilfsmittelverzeichnis der Spitzenverbände der Krankenkassen gemäß § 128 SGB V enthalten sei, widerspricht der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG), die zu ändern kein Anlass besteht (vgl BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 16, 20 und 27 - 3. Senat - sowie SozR 3-2500 § 33 Nr 25 - 8. Senat -). Danach haben die Spitzenverbände der Krankenkassen keine gesetzliche Ermächtigung erhalten, durch das Hilfsmittelverzeichnis ihre Leistungspflicht gegenüber den Versicherten im Sinne einer "Positivliste" abschließend festzulegen.

Ein Hilfsmittel muss nicht im Katalog stehen, denn der Katalog ist keine Positivliste. Sagt das Bundessozialgericht.

Zitat von linus

So wie es aber aussieht: 59,38 pro Sensor (oder 118,75 für das 2er-Pack), 53,91 für den Reader. Das ganze für zunächst 12 Monate, danach muss erneut Antrag gestellt werden (aber gerne doch!). Von Budgetierung oder dergleichen steht da nichts! Auch von dem Stichtag 9.2. ist nicht die Rede, denn die Erstattung wurde auch für die Zeit davor geleistet. Auch BZ-Streifen sind gar nicht erwähnt!

Bist du sicher bei deinen Erstattungsbeträgen ? Meine Erstattung für 2 Sensoren beträgt 95,00 Euro ... merkwürdig !?!

Nachdem ich vor einiger Zeit meinen schriftlichen Widerspruch + Schreiben meiner Ärztin + ein kurzer Text von einer befreundeten Rechtsanwältin zu meiner KK geschickt habe, kam heute ein Schreiben, dass erneut geprüft wird...mal sehen.

Meine Diabetologin hat mich auch heute gefragt, ob es was neues gibt und sie meinte dass einige ihrer Patienten Widerspruch eingelegt haben und sie mir gerne ein Rezept mitgeben kann, welches ich mit der Rechnung für den Sensor bei der KK einreichen soll und wir abwarten wie die reagieren. Wenn eine Ablehnung kommt, will sie nochmal etwas dazu Schreiben.

Es bleibt also spannend...

Zitat von sibo

Bist du sicher bei deinen Erstattungsbeträgen ? Meine Erstattung für 2 Sensoren beträgt 95,00 Euro ... merkwürdig !?!

Tja, das ist wohl unvermeidbar, wenn die Richtlinien a) so neu und b) so schwammig sind.

Ich lasse mich mal überraschen, was ich beim nächsten Mal erstattet bekomme, wird wahrscheinlich jedesmal ein wenig schwanken, wie der Blutzucker eben.

Hallo!

Nochmal etwas zu den beiden Superkassen.

DAK:
"Angesprochen werden Menschen mit Diabetes, die sich im Rahmen einer intensivierten Insulintherapie täglich

viele Male in den Finger stechen müssen und nach jahrzehntelanger Krankheit und tausendfachem Piks oft

taube Fingerspitzen haben."
http://www.dak.de/dak/bundeswe…betes-Sensor-1571166.html

Damit dürften eigentlich fast nur Typ 1-Diabetiker in das Testprogramm kommen :-), denn der

Streifenverbrauch ist bei Typ 2 deutlich geringer.
"Bei Typ-1-Diabetikern schwanken die Zahlen häufig zwischen 400 und 600 Teststreifen pro Quartal (bei Typ-2

-Diabetikern mit Insulin in der Regel zwischen 100 und 200)."
(Diabetes journal 03/2015)

TK:
Bei der TK sieht es anders aus. Die Kostenbeteiliung gilt für "Diabetiker, die auf Insulin angewiesen sind ..."
http://www.tk.de/tk/pressemitt…ndheit-und-service/698974

Damit erhält selbst ein Typ 2-Diabetiker, der 100 Streifen im Quartal braucht, also 1 mal täglich mißt,
grundsätzlich die pauschale Kostenbeteiligung.

Beide Kassen sanktionieren negativ gegen Nicht-DMPler.
Bei der DAK sind nur DMPler im Kreis der 1000 Erwählten, und bei der TK erhalten beide DMP-Gruppen 1140

Euro, egal wie oft gemessen werden muß, während ein Typ 1-Kranker, der 600 (und mehr!) Streifen benötigt,
als Nicht-DMPler mit 840 Euro beglückt wird.

Tja, so sind sie, die boys aus den business schools ... :-))

Die TK hat sich mit der pauschalen Kostenbeteiligung wahrscheinlich die lästigen Einzelfallprüfungen erspart,
von denen diejenigen profitieren konnten, die ihren Antrag vor dem 9.2. gestellt haben, individuelle
Begründungen für die Nutzung des Libre gegeben haben und nachweisen konnten, daß es gut funktioniert. Der
Hinweis auf die ersparten Blutzuckermeßstreifen tat sicherlich ein übriges. Diese getroffenen Entscheidungen
haben Bestand.
Für die später Gekommenen gilt, 840 oder 1140 - und ab dafür... Der Nächste bitte!

-co

Wobei die TK die sichere Variante ist, wenngleich die Kosten nicht komplett übernommen werden.

Mit der DAK ist das ja wie Lotto spielen.

Und wenn es das Libre denn irgendwann auf die Hilfsmittelliste schafft, ist das Ganze eh hinfällig.

Laut meiner KK arbeitet der GKV Spitzenverband mit Hochdruck daran. Nur es fehlen wohl noch verlässliche Daten, ob das Ding sicher ist. Und Genaues bezüglich eines Termins konnte man mir nicht sagen

Ein Monat, ein Jahr, ein Jahrzehnt? Keine Ahnung wie lange so etwas dauert.

Hallo

morgen tagt der Widerspruchsausschuss der KK, wo letztendlich über meinen Widerspruch (Libre) entschieden wird.

Habe ja immer noch Hoffnung. Ich weis dann auf jeden Fall wo ich dran bin. Wenn es doch eine Ablehnung geben sollte ----- Nächste Runde

Gruß

Blitz, bei welcher KK bist du??

Woher weiß du, dass die Morgen tagen? Meine Kasse sagt, die tagen, wann keine Ahnung und bekomme auch keine Auskunft.

Hallo

Barmer

Anfrage hier:

Als ich noch um meinen Rollstuhl gekämpft habe und mal wieder heulend bei meinem Hausarzt saß, warum man mir so etwas antut, meinte er... "Ziemlich sicher sitzt da ein Augenarzt oder ein Zahnarzt - wenn überhaupt ein Arzt und weiß mit Ihren Erkrankungen rein gar nichts anzufangen!"

Tatsächlich scheint es so, dass man mit den Mitarbeitern und den "Entscheidern" sprechen / schreiben muss, wie mit kleinen Kindern...

Sehr traurig finde ich das... Immerhin müssen z.B. auch Schöffen, Anwälte und Richter sich mit den Fällen beschäftigen und sich einarbeiten... Traurig...

Auch mein Hausarzt (und seine Vorgänger) musste sich erst mal mit meinen Erkrankungen auseinandersetzen, weil er noch nie einen Patienten damit behandelt hatte... vieles versuchen wir gemeinsam zu erarbeiten, weil einfach nicht genug Info dazu verfügbar ist... Aber bei der Barmer ist das natürlich nicht drin...

Nach meinem Kenntnisstand bekommen die Mitglieder der Widerspruchsausschüsse 14 Tage vor dem Termin die Unterlagen zur Einarbeitung.

Habe dieses Mal den gleichen Ausschuss (noch gleiche Vorsitzende) wie vor 3 Jahren wo meine Pumpe abgelehnt wurde (Nach Klage dann doch bekommen)

Gruß

Wie ist eigentlich der genaue Ablauf bis man zum Widerspruchsverfahren kommt?

Man stellt einen Antrag - okay. Dann bekommt man eine Ablehnung, aber wie sieht die genau aus? Schriftlich, mit Widerspruchsfrist oder formlos?

Dann Widerspruch und dann warten??

Ich frage deshalb, weil ich vor 3 Monaten einen Antrag gestellt und anscheined alles noch beim MDK liegt? Man liegt in deren Hand und kommt sich wie armer Bittsteller vor. Sehr traurig das Ganze.

Genau. Wenn Du schon so lange nichts gehört hast, dann frag doch einfach mal schriftlich an. Sachstandsanfrage!

Nach dem Antrag gilt zuerst folgendes.
§ 13 Abs. 3 a SGB V: Krankenkasse entscheidet über Antrag auf Leistungen nicht
(3a) Kann eine Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen nicht innerhalb von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst) eingeholt wird, nicht innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang entscheiden, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes nach Satz 1, können Leistungsberechtigte der Krankenkasse eine angemessene Frist für die Entscheidung über den Antrag mit der Erklärung setzen, dass sie sich nach Ablauf der Frist die erforderliche Leistung selbst beschaffen. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der Kosten in der entstandenen Höhe verpflichtet. Die Krankenkasse berichtet dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen jährlich über die Anzahl der Fälle, in denen Fristen nicht eingehalten oder Kostenerstattungen vorgenommen wurden. Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14, 15 des Neunten Buches zur Zuständigkeitsklärung und Erstattung selbst beschaffter Leistungen.
Anmerkung
Vereinfacht: Wenn eine Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen nicht innerhalb von drei Wochen nach Antragseingang oder, wenn der Medizinsche Dienst beteiligt ist, nach fünf Wochen entscheidet, muss sie den Grund dem Antragsteller mitteilen. Unterläßt sie dies, so gilt der Antrag als genehmigt. Zuvor muss der Versicherte der Krankenkasse allerdings eine angemessene Frist setzen. 14 Tage

Nach Ablehnung (schriftlich) musst du Widerspruch einlegen
Dann prüft die KK erneut.
Nach der erneuten Ablehnung beantragst du dass es in den Widerspruchsausschuss geht.
Nach der Ablehnung durch den Widerspruchsausschuss kannst du erst Klagen (Frist 4 Wochen).
Gruß

Habe heute 10 Tage nach dem einschicken des Rezeptes mit Rechnungen einen Brief von der TK bekommen, ich solle doch bitte im Hilfsmittelzentrum anrufen, es fehlen noch Informationen.
Keine Minute später habe ich dort angerufen und was hat gefehlt:
Meine Bankdaten, die Überweisung wird in den nächsten Tagen getätigt
Ich freue mich, dass die TK das ganze so unkompliziert macht und die Sensoren erstattet.
Ich hätte damit gerechnet, dass es locker 2 Jahre dauert bis sich was tut.

Zitat von Alexpfeffer

Habe heute 10 Tage nach dem einschicken des Rezeptes mit Rechnungen einen Brief von der TK bekommen, ich solle doch bitte im Hilfsmittelzentrum anrufen, es fehlen noch Informationen.
Keine Minute später habe ich dort angerufen und was hat gefehlt:
Meine Bankdaten, die Überweisung wird in den nächsten Tagen getätigt
Ich freue mich, dass die TK das ganze so unkompliziert macht und die Sensoren erstattet.
Ich hätte damit gerechnet, dass es locker 2 Jahre dauert bis sich was tut.

...darf ich fragen, was genau auf deinem Rezept stand?
cd63

War ein Privatrezept, draufgestanden haben 4x Freedtyle Libre sensoren, sonst nichts

So... mein Widerspruch ist von meinem Diadoc kontrolliert worden. Er hat nichts dran auszusetzen gehabt. Er meint, dass er sich nicht vorstellen kann, dass die Barmer oder der MDK das ablehnen können nach dem Widerspruch. Ich bin da etwas kritischer, aber nicht vollkommen pessimistisch...

Mal sehen... es bleibt spannend

Blitz

hast u schon was gehört?

Hoffe und wünsche Dir, dass es klappt!!!!

nein ich glaube nicht das die sich telef. melden
Denke dass bis Frei oder Sam was in der Post ist
Gruß