Medizinische Begründung für Genehmigung durch KK

Habe es nur in der Schwangerschaft und nun fuer die Stillzeit genehmigt bekommen. Es ist aber wohl so, dass man es auch wegen Hypowahrnehmungsstoerungen genehmigt bekommen kann.

Also die gesetzlichen KK weigern sich CGMs zu genehmigen, fast immer muss es eingeklagt werden, egal wie du es gegenüber der KK begründest. Meine Anwältin
Frau Westermann vom DDB-Rechtsberatungsnetz hat jetzt Klage gegen mein KK eingereicht, diese umfasst 11 Seiten.

LG
binja65

Bin da auch gespannt, denn mein Antrag läuft auch gerade...

Cindbar, vielleicht solltest Du die Fragestellung erweiteren, ob es sich um eine PKV oder GKV handelt, ich habe bistjetzt noch von keinem User gelesen der in einer GKV ist und eine Genehmigung hat.
Da besteht wohl ein erheblicher Unterschied.

Ich habe meine GKV damals gefragt, bevor ich es mir selber gekauft habe, damals (2010) bestand 0-Chance es über eine GKV zu bekommen.

LG Wildrose

Zitat von Wildrose;268855

Ich habe meine GKV damals gefragt, bevor ich es mir selber gekauft habe, damals (2010) bestand 0-Chance es über eine GKV zu bekommen.

Es gibt durchaus einige Fälle, in denen in der Vergangenheit eine gKV die Kosten für ein CGMS übernommen hat. Das lief dann im Weg der Einzelfallentscheidung. Wenn nun der G-BA seine Einstufung der CGM als "neue Methode" mit der Aufnahme eines Verfahrens zur Methodenbewertung festigt, dürfte es allerdings schwieriger werden, dass Gerichte diese Einstufung in Frage stellen und Kassen zur Kostenübernahme verpflichten können.

Siehe § 135 Abs. 1 SGB VIII

Gruß
Joa

Zitat von Wildrose;268855

...ich habe bistjetzt noch von keinem User gelesen der in einer GKV ist und eine Genehmigung hat.

BlackWidow ist doch in einer GKV oder? Und sie bekommt ihr CGMS ja bezahlt.

Allerdings scheint sie auch eine Art Traum-KK zu haben, immerhin hat sie nicht nur Pumpe+CGMS, sondern scheint auch ohne Probleme eine neue Pumpe + neues CGMS, sowie einen Althausen-Aufenthalt bezahlt zu bekommen. Ich glaube, ich muss wechseln.

Zitat von Cindbar;268840

Nochmal zu meiner ursprünglichen Frage. Wie lautet denn nun die medizinische Begründung eures Arztes im Antrag bzw. in der Klage? Wird aber erst richtig interessant, wenn ihr dann (hoffentlich) eine Genehmigung bekommt.

Also die Begründung bezieht sich bei mir auf die Hypowahrnehmungsstörungen, die Folgeerkrankung und Vermeidung deren Verschlechterung sowie darauf, dass es sich bei dem CGM um ein Hilfsmittel handelt und nicht um eine neue Untersuchungsmethode, d.h., wenn das Gericht zu dem Urteil kommt, das CGM ein Hilfsmittel ist, muss die KK es genehmigen, wenn auch entschieden wird, dass ich dieses Hilfsmittel auf Grund meiner Erkrankung dringend benötige. So erstmal grob zusammengefasst.

LG
binja65

Zitat von TryHarderFish;268882

BlackWidow ist doch in einer GKV oder? Und sie bekommt ihr CGMS ja bezahlt.

Allerdings scheint sie auch eine Art Traum-KK zu haben, immerhin hat sie nicht nur Pumpe+CGMS, sondern scheint auch ohne Probleme eine neue Pumpe + neues CGMS, sowie einen Althausen-Aufenthalt bezahlt zu bekommen. Ich glaube, ich muss wechseln.

Ja, bei ihr war ich mir nicht sicher, aber da sie irgendwie netzhautablösungsgefährdet ist, vielleicht eine von den "Ausnahmen", sowie Schwangerschaft (temporäre Genehmigung). Die Signal Iduna bei booboo ist auch eine PKV oder?

Ansonsten hilft nur noch schwanger bei der richtigen KK werden THF;). Wobei ein Kind deutlich mehr kostet als ein CGM:p

LG Wildrose

Zitat von Wildrose;268885

Ansonsten hilft nur noch schwanger bei der richtigen KK werden THF;).

Och nö, dann doch lieber ohne CGMS. :p

Hallo,

ich bin in einer PKV und habe mein CGMS "selbst" begründet - mit bissl Unterstützung des Arztes.
Ich bin neben den Vorteilen für die Diabetes-Theerapie vor allem auf die psychologischen Punkte eigengangen.
z.B. Unsicherheit im Alltag ob man evtl unterzuckert. Daraus kann sich dann im beruflichen Alltag eine so starke psychologische Beeinflussung ergeben, dass man in seiner beruflichen Tätigkeit eingeschränkt wird.
Weiterhin habe ich geschrieben, dass mir hat das CGMS einen gewissen Grad an Normalität und Flexibilität wieder gegeben hat (bereits in der Testphase vor der Anschaffung).
Ob so eine Begründung zutrifft muss natürlich jeder selbst entscheiden.

Viele Grüsse

The Loner

Ich habe den Antrag auf Kostenübernahme des CGM bei meiner Krankenkasse (GKK) Mitte 2010 durch meinen Diabetologen eingereicht,
und er wurde postwendend vom Gutachter abgelehnt.

Vor wenigen Wochen habe ich das Starterkit von Medtronic und 15 Sensoren pro Monat für vorläufig zwei Jahre genehmigt bekommen.
Dazwischen lagen unzählige Schreiben meines Anwaltes an die KK, und ebenso viele Antworten. Zur Klage kam es nicht, aber
ich hätte davor nicht zurückgeschreckt, da das eigentliche Verfahren von meiner Rechtschutzversicherung abgedeckt wäre.

Mein Anwalt hat damals sofort Einspruch erhoben, und die Argumente, die mein Anwalt anbrachte, welche letztendlich doch zur
Kostenübernahme führten, waren die Tatsache, daß ich für das medizinische Gutachten weder untersucht wurde, noch irgend-
welche Unterlagen von meinen Ärzten angefordert wurden (Pauschal-Ablehnung), und die bei mir vorhandene Neigung zu starken
Unterzuckerungen in den frühen Morgenstunden, und die nicht mehr vorhandene rechtzeitige Wahrnehmung dieser Unterzuckerungen.

Außerdem wurde mir sowohl von meiner Augenklinik, als auch von meiner Psychotherapeutin ein Schreiben zur Verfügung gestellt,
in welchen empfohlen wurde, einen stabilen HbA1c-Wert zu erreichen, um eine Verschlechterung meiner Augenprobleme und meiner
mentalen Verfassung zu verhindern.

Ich denke, man sollte sich nicht mit der Ablehnung abfinden, sondern auf jeden Fall Einspruch einlegen, und es weiter versuchen.
Der Weg über den Anwalt, und entsprechende Unterlagen der Ärzte sind dabei sicher der erfolgversprechendere Weg.

Gruß Stefan

Zitat von stevendoubleyou;268925

Vor wenigen Wochen habe ich das Starterkit von Medtronic und 15 Sensoren pro Monat für vorläufig zwei Jahre genehmigt bekommen.

15 Sensoren jeden Monat?!?

Zitat von stevendoubleyou;268925

Vor wenigen Wochen habe ich das Starterkit von Medtronic und 15 Sensoren pro Monat für vorläufig zwei Jahre genehmigt bekommen.

15 pro Monat, das wären grob 2 Tage pro Sensor?? - Ich hätte bei Medtronic-Sensoren jetzt maximal mit 18-20 Sensoren pro Quartal gerechnet...

Zitat von TryHarderFish;268928

15 Sensoren jeden Monat?!?

Zitat von jhowbg;268929

15 pro Monat, das wären grob 2 Tage pro Sensor?? - Ich hätte bei Medtronic-Sensoren jetzt maximal mit 18-20 Sensoren pro Quartal gerechnet...

Mit den modernen Pumpen kann ein Sensor, wenn wirklich alles gut läuft, 6 Tage getragen werden, zumal auch
die modernen Pumpen auf 6 Tage programmiert sind, weil die Sensoren mittlerweile für eine Tragedauer von 6 Tagen
freigegeben sind. Aber das hat bei mir noch nie funktioniert, sei es wegen der "örtlichen" Gegebenheit (Verhärtungen
in der Haut, Haarwuchs etc.), weil sich das Pflaster durch Schwitzen löst, durch "Unfälle" beim Setzen oder sonstiger
Probleme.

Zitat von stevendoubleyou;268931

Mit den modernen Pumpen kann ein Sensor, wenn wirklich alles gut läuft, 6 Tage getragen werden, zumal auch
die modernen Pumpen auf 6 Tage programmiert sind, weil die Sensoren mittlerweile für eine Tragedauer von 6 Tagen
freigegeben sind.

Das stimmt schon, dennoch kann die Tragedauer des Enlite Sensors problemlos verlängert werden (Höchtstragedauer bei mir 12 Tage).
Um vorzeitiges Pflasterablösen zu vermeiden klebe ich sicherheitshalber zwischendurch einfach ein weiteres Pflaster drauf, somit hält es :).

Zitat von PumpenKati;268978

@ jhowbg: bei Medtronic reichen eigentlich 15 Sensoren pro Quartal und mit Verlängerung auch darüber hinaus.

Ja, ich weiß, ich war nur etwas verwundert, dass das genehmigt wird. Ich dachte, dass sich die Kassen bei der Genehmigung eher an der Höchstragedauer orientieren, nach dem Motto nur nicht zu viele genehmigen.
Und da ich als Selbstzahler alle Register ziehe um mit den Sensoren möglichst weit zu kommen habe ich mit den ersten 15 Sensoren in halbes Jahr abdecken können, wohl wissend, dass das ein Glücksfall ist. Ich habe halt glücklicherweise keine Probleme mit Verhärtungen o.Ä., selbst wenn der Sensor mal drei oder vier Wochen liegt. Da ist halt jeder anders gestrickt.

Zitat von Wildrose;268855

ich habe bistjetzt noch von keinem User gelesen der in einer GKV ist und eine Genehmigung hat.

Genau, meine eine hat (noch) die Kostenübernahme bei der GKV.

Bei mir waren die Augen der Auslöser (myopie von -7,5/-2,5 Hornhautverkrümmung, dadurch gesamt -10dpt. inklusive starker Glaskörpertrübung)
Dadurch ist die Gefahr einer Netzhautablösung sehr hoch und jede Hypo könnte mich erblinden lassen.

Wie es nun aber weiter geht werden wir sehen.

Ist ja schon eine Weile alt, mich würde interessieren, was sich hier getan hat?

Gibt es inzwischen noch mehr (GKV), die das CGM bekommen haben? Ich spiele auch gerade mit dem Gedanken, meinen Dia-Doc darauf anzusprechen. Für mich wäre das wohl wirklich eine enorme Erleichterung (alleine die Kontrollen, die wegfallen). Cortison bei SLE etc. - eigentlich nur Vorteile...

LG

Nani